Piede piatto acquisito dell’adulto

piede piatto

Fonte: la Relubblica salute, Elaborazione grafica di Paula Simonetti

Molti si preoccupano per il piede piatto del bambino, pochi invece conoscono e si preoccupano per quello dell’adulto. Quasi che, plantarini, esami podoscopici e radiologici del piede, visite pediatriche e ortopediche, ginnastica e tutori, servano a traghettare il problema dall’infanzia all’età adulta, dove il piattismo del piede sembra perdere di importanza Sbagliato: una volta su tre, l’artrosi del piede, che si sviluppa di solito tra i 50 e i 60 anni, piu spesso nella donna che nell’uomo e specie se sovrappeso, ha come causa un piede piatto non trattato, adeguatamente e per tempo. Il piede piatto andrebbe, difatti, riconosciuto e trattato efficacemente già nella prima infanzia. Basta una semplice radiografia e l’esame clinico dello specialista per accertare il piattismo e valutarne la severità. Se necessario un intervento mininvasivo e percutaneo ( artrorisi della sottoastragalica), rimette piede e caviglia in asse con l’uso di una piccola vite. A poco servono plantari e correttori. L’intervento andrebbe compiuto preferibilmente tra i 9 e i 12-13 anni, quando il piede è ancora in crescita e la deformità non si è ancora strutturata. Una volta che il piede è cresciuto di due numeri ( in media passano due anni), la vitarella può essere rimossa e il piede mantiene la correzione ottenuta a vita. Lo stesso intervento può essere praticato anche nel giovane adulto, a maturazione scheletrica ultimata e con il piede che ha raggiunto la sua massima dimensione, ma la vite correttiva in questo caso non va rimossa: il rischio di perdere la correzione è concreto. Circostanza, che purtroppo accade un 10-20% dei casi così trattati, perché la vite si mobilizza, duole e rende necessaria la sua rimozione. È tuttavia un rischio calcolato. Non operare il giovane adulto e ignorare il piede piatto ha infatti delle conseguenze nel tempo molto invalidanti. Il piede piatto evolve sfavorevolmente con il passare degli anni, accentuandosi sempre più. Le sue cinghie di ritenzione ( tendine tibiale posteriore, ligamento deltoideo) si sfiancano progressivamente e l’estremità si deforma: il calcagno diventa valgo e devia verso l’esterno, mentre la caviglia ruota e sporge verso l’interno. Le articolazioni del piede perdono così i loro corretti rapporti anatomici e lavorano fuori asse, usurando precocemente la cartilagine. Di qui i sintomi: all’inizio affaticamento e dolore nella prolungata stazione eretta e durante l’attività sportiva, poi dolore anche a riposo e rigidità del piede, che perde progressivamente il suo normale movimento e l’elasticità. La deviazione della caviglia e la perdita dell’arco plantare, inoltre si accentuano a tal punto che le calzature vengono deformate, con cedimento della tomaia mediale. Troppo tardi: il piede ha oramai sviluppato un danno permanente, una severa e irrimediabile artrosi. Meglio intervenire per tempo. Un intervento relativamente semplice e affidabile può rimettere in asse il piede e scongiurare lo sviluppo dell’artrosi. L’osso del calcagno viene sezionato e spostato di circa un centimetro, un centimetro e mezzo, medialmente e rimesso in linea con piede e tibia. Due viti metalliche fissano il calcagno nella nuova e corretta posizione e assicurano le condizione per lo sviluppo di una valido callo osseo. L’intervento si completa con l’allungamento del tendine di Achille per via percutanea e il ritensionamento di un robusto tendine ( tibiale posteriore) che da un contributo fondamentale al sostegno dell’arco plantare e alla spinta del piede. Dopo questo intervento, si dovranno prudentemente attendere circa trenta giorni, perché venga concesso il carico ( dapprima parziale e poi completo) sull’arto operato e quindi la normale deambulazione. Diversa e molto più invasiva, la chirurgia se l’artrosi è già sopravvenuta. In questi casi, per sopprimere il dolore non basta correggere l’asse di piede e caviglia, si devono anche bloccare la articolazioni del piede. L’intervento detto di artrodesi, elimina il dolore, ma al prezzo della definitiva perdita di funzione delle articolazioni che permettono al piede i movimenti di rotazione ( art. sottoastragalica) e di flesso-estensione ( caviglia). Una perdita di funzione, che, tuttavia, l’artrosi, aveva già ampiamente compromesso e a totale beneficio del dolore.

Tunnel tarsale

Si presenta come un dolore sotto la pianta del piede, oppure al tallone o sotto le dita, tanto che generalmente il disturbo viene liquidato con le comuni diagnosi di tallonite, spina calcaneare, fascite plantare o metatarsalgia. Di qui le cure del caso, plantari, infiltrazioni locali di cortisone, antinfiammatori e fisioterapie. Tutto inutile. La diagnosi corretta è ben altra. Si tratta di sindrome del tunnel tarsale.

Parente stretto della più comune e nota sindrome del tunnel carpale che colpisce la mano, il tunnel tarsale è capace di imitare i sintomi di numerosi altri disturbi del piede e ritardare la corretta diagnosi. Tanto che questa sindrome fu per la prima volta diagnosticata e descritta soltanto nel 1962. Ancora oggi benché relativamente frequente, non viene prontamente riconosciuta e viene trattata impropriamente. Si ritiene che dalla comparsa dei sintomi alla diagnosi di sindrome di tunnel tarsale passino in media 3,5 anni e vengano consultati 4,2 specialisti tra ortopedici, fisiatri e reumatologi.

Il primo segno da ricercare è il dolore dietro e sotto il malleolo mediale.Picchiettando con un dito o comprimendo con il pollice questa zona, se si tratta di s. del tunnel tarsale, compaiono i tipici disturbi sotto il tallone e la pianta del piede. A volte, nei casi più severi, chi ne soffre avverte bruciore e una sensazione di corrente che parte da dietro il malleolo e che si irradia alla pianta del piede e alle dita.

Con il tempo il dolore diventa invalidante, tanto da penalizzare il passo, e costringere il paziente a fermarsi, togliere la scarpa e a massaggiare il piede. Infine, i dolori e i bruciori persistono anche a riposo e durante la notte. Nei casi di estrema gravità, perché trascurati o non diagnosticati per tempo, possono comparire anche disturbi motori delle dita e il piede viene avvertito come costretto in una morsa e limitato nei movimenti.

Tutto ciò a causa di un nervo: il nervo tibiale posteriore.

Si tratta di un grosso nervo misto, sensitivo e motorio che transita dalla gamba al piede, in uno stretto passaggio che si trova proprio giusto dietro il malleolo tibiale ( la sporgenza ossea mediale della caviglia ). Questo passaggio si chiama tunnel tarsale ed è formato dal contributo di tibia, calcagno e astragalo che ne formano la parete ossea posteriore e profonda e da una fascia fibrosa che ne forma il tetto e la parte più superficiale. In questo tunnel passano oltre al nervo i tendini per flettere le dita, una arteria e due vene. Uno spazio quindi ristretto e affollato. Di qui la facilità con cui il nervo può subire una compressione. Basta infatti che un tendine si infiammi o sviluppi una cisti, che le vene formino varici o una frattura delle ossa produca callo esuberante o ancora che una trauma produca un ispessimento della fascia fibrosa superficiale, che lo spazio non basta più per tutti gli elementi anatomici contenuti nel tunnel tarsale. Il nervo essendo la struttura anatomica più delicata e vulnerabile, ne fa le spese e inizia a soffrire per la compressione che subisce nel suo passaggio nella caviglia. Tanto basta a scatenare bruciori, dolori e formicolii al piede. La diagnosi definitiva si avvale della elettromiografia. Si tratta di un esame elettrofisiologico per valutare la velocità con cui il nervo conduce elettricità. Si tratta di debolissime correnti dell’ordine di grandezza dei mvolt, ma capaci di trasferire velocemente ( millisecondi/metro) lungo tutto il percorso del nervo sensazioni e comandi motori. Se il nervo subisce una compressione ed è sofferente, in quel punto l’esame dimostrerà una velocità di conduzione della corrente rallentata. In questo modo si può apprezzare con precisione in che punto esatto il nervo è compresso e valutare anche il suo grado di sofferenza. Generalmente inutili per la diagnosi TAC e RMN La terapia della sindrome del tunnel tarsale è chirurgica. Nessun timore, l’intervento è semplice e risolutivo. Si incide per alcuni centimetri la pelle e il retinacolo fibroso che chiude il tunnel e il nervo ritrova immediatamente il suo spazio. La risoluzione dei sintomi è quasi immediata. C’è tuttavia un limite alla guarigione, se il nervo è rimasto troppo a lungo schiacciato, può essere andato incontro ad atrofia e a sostituzione con tessuto fibroso. Meglio non rimandare, si tratta di una condizione di deficit permanente del nervo.

Cause di STT:

  • infiammazione dei tendini, cisti tendinee, e tenosinoviti del flessore lungo dell’alluce, flessore delle dita e tibiale posteriore
  • varici venose
  • dilatazione aneurismatica dell’arteria tibiale posteriore
  • esiti di frattura di tibia, calcagno o astragalo
  • traumi diretti sul tunnel tarsale ( calci, urti, distorsioni)
  • esiti fibrosi i di intervento per fratture o artrodesi della art.Sottoastragalica
  • tumori ( schwannomi, neuromi)
  • cause sconosciute (50%)

Diagnosi differenziale:

  • sindrome della spina calcaneare
  • fascite plantare
  • metatarsalgia da capsulite/lussazione delle art. metatarsofalangee
  • neuroma di Morton
  • radicolopatie L5/S1
  • algodistrofia
  • sindrome di Ledderhose
  • neuropatia diabetica o altra neuropatia sensitivo
  • motoria periferica distale

 

Rottura sottocutanea del tendine di Achille

Raro caso di evulsione totale del tendine di Achille destro dall’osso del calcagno
(seguiranno immagini cruente dell’intervento)

Scarpe da ginnastica e postura

“Le scarpe da ginnastica rovinano i ragazzi: sono dannose per la salute dei piedi e per la postura”. “Generano piedi piatti, scoliosi e altri disturbi muscolo scheletrici”. Queste affermazioni sono generiche, prive di sostegno scientifico, e soprattutto sbagliate.

Le scarpe da ginnastica: frutto di ricerca sul campo

E’ bene chiarire. Le scarpe da ginnastica di ultima generazione sono il frutto di una continua ricerca scientifica di altissimo livello. Ricerca per sviluppare disegni di suole, tomaie e materiali capaci di garantire il massimo livello prestativo e confort.

scarpe da ginnastica-frutto di ricerca sul campoAtleti di livello internazionale sono utilizzati per testare i prodotti della ricerca in tutte le discipline sportive, dalla maratona ai 100 metri piani, dal calcio alla pallacanestro. Una accurata analisi delle casistiche di infortuni, tendiniti e infiammazioni articolari aiutano nel continuo lavoro di perfezionamento. Ciò in modo da ridurre l’incidenza di questi infortuni.

Risulta cosi chiaro come le scarpe da ginnastica che derivano da queste ricerche non sono di alcun danno per la salute. Il plantare asseconda gli archi plantari aderendo perfettamente alla pianta del piede. Il comfort del piede è assicurato in quanto la tomaia è larga in punta e non costringe le dita. La suola, spesso leggermete curva, favorisce la rullata del piede durante il passo e la corsa. Non solo: spesso la presenza sotto il tallone cuscinetti ad aria e materiali anti schok può di prevenire tendiniti e altri disturbi del calcagno.

Le scarpe da ginnastica vintage

scarpe-da-ginnastica-vintageSi deve tuttavia fare una distinzione: molto diffuse sono anche le scarpe da ginnastica vintage. Si tratta di marchi che hanno conservato immutate nel tempo alcune calzature diventate di gran moda tra giovani e giovanissimi. Queste calzature sono realizzate con disegni, concetti e materiali che non sono stati rinnovati da decenni.  All’interno infatti sono piatte senza plantare, la suola è spessa, piatta e priva di inserti e disegni che favoriscono il corretto appoggio e rullata del piede. Soprattutto, questo tipo di suola non protegge da microtraumatismi il tallone e la pianta del piede. Naturalmente si tratta di scarpe inadatte a fare sport e il cui uso quotidiano andrebbe limitato. Attenzione quindi: a lungo andare, il loro uso potrebbe creare problemi al piede, allo schema del passo e alla postura.

Altri criteri nella scelta delle scarpe da ginnastica

Grande attenzione si deve inoltre rivolgere alla capacità di traspirazione delle scarpe da ginnastica. Ciò vale indipendentemente che siano moderne o vintage e alla qualità di colle e tessuti. Scarpe non traspiranti, tessuti sintetici e colle scadenti possono favorire problemi dermatologici: dermatiti e micosi.

Checklist per una scarpa da ginnastica di buon livello:

  • Confort.
  • Qualita di colle, coloranti e tessuti ( traspiranti).
  • Suola sollevata e arrotondata in punta e al tacco per agevolare la rollata del piede.
  • Guscio calcaneare avvolgente, stabilizzante e protettivo.
  • Plantare da riposo interno.
  • Suola che garantisce adeguata aderenza al suolo.
  • Inserto di materiali e cuscinetti anti-schok.

Ipercheratosi: calli e duroni

Un rimedio per gambe e piedi gonfi: camminare in acqua

I calli del piede: una battaglia persa, un ispessimento della pelle, il più delle volte doloroso, che sebbene asportato dal podologo periodicamente e con cura , si rigenera nello stesso punto in poche settimane. A nulla servono callifughi, protezioni, emollienti e scrub per rimovere ipercheratosi, duroni e occhi di pernice, la pelle con ostinazione ripresenta l’inestetico problema a distanza di poco tempo. Del resto la cute compie correttamente il suo dovere di rivestimento e protezione e dove necessario, se sottoposta a sfregamenti e pressioni eccessive, aumenta di spessore per meglio proteggere quella parte del piede. Un meccanismo finalistico che entro certi limiti è vantaggioso perchè evita potenziali  abrasioni e ulcerazioni della pelle, ma che diventa doloroso quando la pelle si fa così spessa e dura da diventare essa stessa motivo di irritazione degli strati inferiori.  Si spiegano così i calli che si sviluppano sulle dita a martello, sulla sporgenza dell’alluce valgo e sotto la pianta del piede:  un conflitto con la calzatura che stimola la pelle a diventare più coriacea e resistente.

Alluce valgo

Quando il primo dito devia e diventa valgo, la sporgenza dell’alluce diventa rossa, la cute diventa lucida e sottile e tende nei casi più gravi ad ulcerarsi, ma a volte si comporta in modo speculare e si ispessisce dando alla sporgenza l’aspetto di una noce rugosa e coriacea. Conseguenza diretta dell’alluce valgo una seconda zona di callosità viene presto a svilupparsi sotto la pianta del piede, centrata sulla testa del secondo e terzo metatarso. Li si viene a sviluppare un esteso piastrone di callo spesso e giallo, molto dolente durante il passo e alla prolungata stazione eretta. E’ la conseguenza del trasferimento del carico dall’alluce hai metatarsi laterali. Difatti, più diventa severa la deviazione, più l’alluce perde la sua capacità di spinta e nella fase finale del passo il piede si appoggia e fa leva con la parte laterale dell’avampiede. All’ortopedico spetta il compito di operare per correggere l’asse dell’alluce e ripristinare la sua funzione. Tanto basta perchè la pelle torni ad essere naturalmente liscia ed elastica e i dolori scompaiano definitivamente.

Dita a martello

Se le piccole dita del piede, anzichè essere dritte e ben distese, si curvano come un artiglio con la punta rivolta verso il basso, non entrano più bene nelle calzature e urtano contro la tomaia. Di qui la formazione di piccoli, ma dolorosissimi calletti che si formano dove la gobba del dito risulta essere più accentuata  o sulla punta dove il polpastrello preme contro la suola. Piccole ortesi in silicone per proteggere le dita possono essere di qualche aiuto nei primi tempi a ridurre il dolore e lo sviluppo dei calli. ma con il tempo questi sono destinati a diventare più severi e invalidanti, tanto da condizionare la scelta delle scarpe e penalizzare il passo. Non solo: le dita rattrappite e immobilizate nella loro innaturale deformità si irrigidiscono progressivamente e le piccole articolazioni interfalangee perdono di mobilità e svilupano la degenerazione artrosica. Se l’ortopedico viene consultato per tempo le dita si possono correggere per via percutanea, senza tagli e cicatrici chirurgiche. In anestesia locale attraverso una incisione cutanea millimetrica si penetra sottocute con una punta di bisturi e si allentano i tendini estensori o/ e flessori del dito a martello. Non sono necessari punti di sutura, fisioterapia o immbilità, il dito si distende immediatamente e in pochi giorni si annullano dolori e callosità. Più invasivo l’intervento se il dito curvo ha già sviluppato una fissità artrosica: il dito recupera la corretta postura distesa, ma a prezzo della soppressione delle piccole articolazioni artrosiche che vengono bloccate con l’intervento.

P.S. Volete vedere un esempio reale di come si può eliminare definitivamente una calosità risolvendo la causa? Leggete l’articolo in cui illustro il caso di un paziente affetto di alluce valgo e dita a martello.

Piede cavo e piatto

Se il piede è troppo curvo o troppo piatto l’appoggio plantare non risulta corretto e si sviluppano delle spesse callosità nelle aree sottoposte a iperappoggio. Se troppo cavo infatti il piede appoggia una superficie plantare ristretta. Più risulta cavo più l’area di appoggio si riduce all’avampiede e al tallone a discapito della zona centrale del piede che risulta invece sollevata dal suolo e priva di carico. Di quì le callosità che diventano spesse soprattutto sotto il tallone e sotto la pianta in corrispondenza delle teste dei metatarsi. Il tallone in genere sebbene interessato dall’ipercheratosi non soffre di questo ispessimento cutaneo quanto di altri problemi al tendine di achille a alla fascia plantare perchè sottoposti a tensioni eccessive. L’avampiede invece più vulnerabile in caso di sovraccarico sviluppa una metatarsalgia. Sotto la pelle indurita, le articolazioni dei metatarsi soffrono e diventano estremamente dolenti, le dita si rattrappiscono ad artiglio e camminare diventa estremamente penoso.
Di segno opposto il piede piatto: l’arco plantare si appiattisce e la pianta appoggia con una superficie maggiore arrivando nei casi più gravi ad appoggiare anche con ossa del piede, come l’astragalo e lo scafoide, che normalmete dovrebbere risultare sullevate a formare lo snodo tra piede e caviglia. Si tratta della forma più severa di piede piatto, di 3° grado, che risulta dolorosa e che deforma le calzature medialmente la dove il piede sviluppa la callosità.  Plantari e calzature ortopediche non risolvono il problema del piede semmai è il contrario: è il piede piatto a deformare ortesi e scarpe correttive. Un piccolo intervento con una vite che viene avvitata nel seno del tarso ( uno spazio articolare che si trova sotto il malleolo laterale) risolve generalmente il problema a condizione di intervenire durante il periodo della crescita tra i 10 e i 12 anni. Nell’adulto l’intervento si fa più complesso perche sono previsti anche tempi chirurgici sul tendine di Achille e sul tendine tibiale posteriore.

Deformità di Haglund

Una callosità dolorosa del tallone proprio dove batte il bordo posteriore della tomaia è il segno della deformità di Haglund. Si tratta di una prominenza posteriore e superiore del calcagno che risulta più accentuata della norma. Tanto da creare conflitto con il tendine di Achille e con la scarpa. Di qui due conseguenze: Una dolorosa tendinite inserzionale del tendine di Achille e una ipercheratosi cutanea. Con il tempo la situazione peggiora: il tendine di Achille si infiamma, degenera e sviluppa calcificazioni, mentre la deformità di Haglund a causa dello stimolo irritativo diventa più prominente accrescendo ulteriormente i problemi. Le calzature comode e morbide che non urtano contro il calcagno sono di aiuto a contenere i disturbi i primi tempi, ma infine il ricorso all’ortopedico diventa indispensabile. Si può intrevenire a cielo aperto per asportare e regolarizzare la sporgenza del calcagno o come si preferisce più di recente per via endoscopica fresando il calcagno fino ad annullare il conflitto osseo.

Neuroma di Morton: sintomi, disgnosi e cura

neuorma-di-morton-incisione-cuteL’identikit del neuroma di Morton è inconfondibile : un dolore violento sotto il piede, in prossimità della base del terzo e quarto dito. Pochi passi e la sensazione di un sassolino o di un chiodo rovente sotto il piede costringe a togliere la scarpa e a massaggiare il piede. Con il tempo, le dita si intorpidiscono fino a perdere la sensibilità e il dolore diventa costante. Colpevole è un piccolo nervo, che passa sotto il piede e raggiunge le dita per dare loro la sensibilità e il tatto. Imprigionato dai tessuti o schiacciato da calzature inadeguate, come possono rivelarsi spesso quelle femminili si infiamma e genera un nodulo grande quanto un nocciolo di ciliegia. Il neuroma di Morton appunto. Tanto basta per scatenare dolori, spesso resistenti anche alle infiltrazioni locali di cortisone e ai plantari anatomici.

Neuroma di Morton: la chirurgia

Il Neuroma di Morton deve essere asportato. La tecnica chirurgica impiegata fino ad oggi è drastica: consiste in una incisione praticata per raggiungere e asportare con il bisturi il nervo e la sua dolorosa formazione.

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Neuroma di Morton – Prima asportazione

I risultati sono però incostanti: i più fortunati risolvono per sempre il problema pagando il sollievo con la perdita definitiva della sensibilità alle due dita interessate; gli altri piedi operati(5-10%) generano, a distanza di due tre anni, un nuovo neuroma  di Morton nel medesimo punto. Una circostanza che spesso costringe a ripetere l’intervento. Ben diverso il risultato ottenibile con la nuova tecnica endoscopica, che permette di salvare il nervo e la sua importante funzione sensitiva. Non solo: la tecnica è così poco invasiva che non comporta alcun dolore post-operatorio e permette di tornare a camminare subito dopo l’intervento.

Una anestesia locale, niente bisturi e niente sangue, solo due minuscoli fori per penetrare con sottili fibre ottiche nei tessuti interessati. I ferri del mestiere sono i soliti ( pinze, forbici taglienti, frese), ridotti però ai minimi termini per potere essere manovrati nel piede attraverso le due piccole incisioni cutanee. Infine una micro-telecamera e un sistema a fibre ottiche permettono al chirurgo di controllare la precisione dei movimenti su uno schermo. In questo modo il neuroma di Morton viene liberato dai tessuti che lo circondano, responsabili delle pressioni e delle frizioni che lo hanno infiammato. Non serve asportarlo: reso al nervo il suo spazio, il neuroma di Morton dapprima si sfiamma e infine si riduce di volume fino a scomparire. Tanto basta per eliminare il dolore in modo definitivo. Non sempre, però: se i sintomi sono stati troppo a lungo ignorati, il neuroma di Morton “invecchia”, formando un tessuto fibroso come quello delle cicatrici. Circostanza sfavorevole , che permette solo risultati parziali.

Nuovi metodi di diagnosi per il neuroma di Morton

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Neuroma di Morton – dopo l’esportazione

La corretta diagnosi giunge tuttavia in molti casi con ritardo. La comune radiografia del piede non mostra niente di significativo. La risonanza magnetica, è gravata da una percentuale troppo elevata di falsi positivi e falsi negativi, per potersi affidare, per la diagnosi, esclusivamente a questa indagine. Così come la ecografia convenzionale. Troppo piccolo e sfuggente il neuroma di Morton per poter essere individuato con certezza e dare indicazioni sicure al chirurgo ortopedico. Di qui l’importanza storia clinica, dei sintomi riferiti dal paziente e dei segni locali di presenza di neuroma di Morton che possono suggerire allo specialista la patologia. La diagnosi di certezza tuttavia ancora oggi si compie al tavolo operatorio. Attraverso una piccola incisione dorsale, centrata sul presunto neuroma, si esplora il nervo. Se si individua una formazione sospetta, compatibile con l’aspetto del neuroma di Morton, questa si asporta e si invia ad un laboratorio di analisi per la diagnosi istologica. Solo questo esame, fornirà, dopo qualche giorno, il responso definitivo.

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Neuroma di Morton

Le due nuove metodiche promettono invece di fare diagnosi del neuroma di Morton con una elevata affidabilità senza giungere all’esplorazione chirurgica. L’ecografia dinamica aggira l’ostacolo della difficoltà ad individuare il tessuto neuromatoso in condizioni statiche, costringendo il tessuto ad un movimento di slittamento. L’ecografista, con opportune manovre manuali, schiaccia le teste dei metatarsi restringendo lo spazio a disposizione del neuroma, una sorta di spremitura dello spazio intermetatarsale che fa slittare in alto il tessuto sospetto. L’ecografista, in questo modo, coglie il movimento di slittamento del tessuto, che indirettamente conferma la diagnosi di neuroma di Morton. Al contrario, in assenza di neuroma, le manovre non suscitano questo effetto di scivolamento ed erniazione dei tessuti intermetatarsali, escludendo la diagnosi di neuroma.

La elettromiografia è invece una metodica messa a punto da Oh, uno studioso di origine giapponese, nel 84’, ma solo ora, grazie a nuovi macchinari di maggiore sensibilità, la tecnica e stata applicata allo studio del neuroma. Questo delicato esame permette di registrare le deboli correnti elettriche, che conducono i nervi sensitivi delle dita dei piedi e valutarne l’integrità. La dove si sviluppa un neuroma, il nervo conduce male la corrente e la velocità risulta rallentata. Si può in questo modo valutare la sede e il grado di sofferenza, che il neuroma produce sul nervo interessato. La metodica è per il momento non routinaria e riservata ai casi dubbi, quando tutti gli altri accertamenti e la visita medica, non siano riusciti formulare una diagnosi ragionevolmente attendibile.

Dolore al tallone

Il dolore al tallone è secondo, per frequenza, solo a quello dell’alluce. Nel piede è infatti la patologia più comune, subito dopo l’alluce valgo.

Tanto che, secondo le statistiche, un italiano su dieci soffre o ha sofferto nella sua vita, di un dolore alla parte posteriore del piede, sotto o dietro il tallone. Di più: la percentuale si impenna se la statistica si compie tra coloro che praticano sport arrivando tra i runners al 25%. Come dire che un corridore su quattro è destinato nella sua vita a soffrire di un disturbo doloroso centrato proprio sul tallone.

Tanto è frequente il dolore, tanto è tuttavia sfuggente la natura del dolore e la diagnosi arriva in ritardo. Perchè il disturbo doloroso al tallone è troppo spesso liquidato genericamente con il termine calcaneodinia, vago e impreciso, letteralmente vuol dire dolore al calcagno (come dire mal di pancia). Calcaneodinia, non specifica la natura e la causa del dolore e quindi non permette di stabilire una corretta terapia, così che, troppo spesso questa si riduce all’uso di palliativi e sintomatici come la somministrazione di antinfiammatori, l’uso di una soletta di scarico in gel di silicone o nei casi ribelli alle comuni fisiotrerapie, ad una o più infiltrazioni di cortisone praticate nel punto che duole.

Il ricorso alle infiltrazioni di cortisone, in particolare, non solo il più delle volte risulta inutile, ma se queste vengono ripetute senza criterio, possono indebolire due fondamentali elementi anatomici del tallone: il tendine di Achille posteriormente e la fascia plantare inferiormente. Tanto che il tendine e la fascia plantare, dopo alcune infiltrazioni, potrebbero lacerarsi improvvisamente.

Per una diagnosi corretta, è opportuno, invece, ricorrere da prima ad indagini radiologiche convenzionali, come la radiografia, per mettere in evidenza eventuali calcificazioni tendinee o la presenza di speroni calcaneari. Si deve inoltre completare la ricerca della diagnosi anche con accertamenti più sofisticati, come la risonanza magnetica e la Tac, oppure, se il sospetto diagnostico è un disturbo dei nervi del piede, con il ricorso alla elettromiografia. Si può cosi accertare che i dolori al tallone sono ad esempio causati da un’infiammazione della fascia plantare, oppure da una sofferenza del tendine di Achille o ancora dalla compressione del nervo tibiale posteriore. Ma tra possibili e numerose diagnosi per spiegare un dolore al calcagno, frettolosamente liquidato come calcaneodinia, puo nascondersi anche una sofferenza dell’osso o della cartilagine di accrescimento (malattia di Sever-Blanck) o ancora anomalie congenite che rendono i movimenti e l’appoggio del piede scorretti. Solo se la diagnosi è stata formulata con precisione è poi possibile prescrivere terapie mirate e risolutive.

Sindrome del tunnel tarsale

A: Nervo tibiale posteriore - B: Area di possibile compressione (tunnel) tarsale

A: Nervo tibiale posteriore – B: Area di possibile compressione (tunnel) tarsale

Tra i dolori che colpiscono il tallone, la diagnosi forse più sfuggente e difficile da accertare è la sindrome da intrappolamento del nervo tibiale posteriore. Anche nota come sindrome del tunnel tarsale, il disturbo, è, per capire meglio la sua natura neurologica, come la sciatica del piede: i suoi sintomi sono scatenati da un nervo sensitivo, non da un’ infiammazione del tallone. Si tratta di una piccola terminazione del nervo sciatico, un ramo del nervo tibiale posteriore (ramo calcaneare) che viene compresso a livello della caviglia o appena sotto il malleolo interno. E’ una patologia difficile da riconoscere se non viene attentamente ricercata, e viene confusa spesso con altri disturbi del tallone e inutilmente infiltrata con cortisone o trattata con le comuni fisioterapie.

Terapie che non servono: il dolore al tallone, talvolta irradiato anche alla pianta del piede e alle dita, necessita del bisturi per essere eliminato in modo rapido e definitivo.

Il nervo, sofferente perchè compresso, deve essere liberato da vincoli e tessuti fibrosi con un delicato intervento chirurgico. Tanto basta per avere immediata risoluzione dei sintomi al calcagno. Per diagnosticare la sindrome del tunnel tarsale, occorre un’elettromiografia: un esame che studia la conduzione elettrica degli stimoli nervosi lungo il nervo.

Il test ha dei limiti: i rami nervosi calcaneari più piccoli non possono essere studiati e quindi la diagnosi può sfuggire. Anche la ecografia dei tronchi nervosi può essere di grande aiuto per vedere il nervo nel suo decorso, misurare la sua sezione e individuare eventuali punti dove risulta compresso.

Sindrome dello sperone calcaneare e fascite plantare

Sperone calcaneare

Sperone calcaneare

Tatta un’altra diagnosi, invece, quando la radiografia mostra uno sperone osseo sotto il calcagno. Con una attenta ispezione e palpazione del piede l’ortopedico deve inizialmente individuare il punto maggiormente dolorosi: se interessa la parte inferiore e centrale del tallone è quasi certamente un’infiammazione della fascia plantare ( un elemento anatomico di protezione teso tra il calcagno e le dita del piede), se invece il dolore è posteriore più facilmente si tratta di una sofferenza del tendine di Achille.

Tra le cause di infiammazione della fascia plantare e la conseguente formazione dello sperone calcaneare, possono essere ricordati i piedi troppo piatti o troppo cavi, il peso eccessivo e le sollecitazioni sportive. In queste condizioni infatti la fascia viene sollecitata e stirata, fino ad infiammarla e a renderla dolente dove prende inserzione al tallone: il suo punto più vulnerabile.

La soluzione per ottenere una valida e definitiva guarigione è nella teoria semplice: si devono ridurre le sollecitazioni in eccesso a carico della fascia plantare. A questo fine, il plantare può risultare valido per correggere i piedi troppo piatti, anche una talloniera morbida in silicone, da inserire nelle calzature, come cuscinetto, allevia immediatamente i sintomi. Indispensabile la dieta, in caso di sovrappeso, risulta utile perchè riduce il carico che grava sul tallone e sulla fascia plantare. Per lenire il dolore e aiutare i processi antinfiammatori si può anche ricorrere a valide fisioterapie come la tecarterapia, la ipertermia endogena e la terapia ad onde d’urto. Le prime due fanno ricorso a radiofrequenze e microonde per riscaldare il punto dolente fino a temperature di 42-43 gradi. Un calore in grado di richiamare in zona una forte quantità di sangue che lava i detriti della infiammazione e che trasporta fattori biologici implicati nella risposta antinfiammatoria. La terapia ad onde d’urto, utilizza invece ultrasuoni ad alta energia per modificare biologicamente il tessuto colpito e risulta molto valida in caso di entesite plantare al calcagno, anche se l’applicazione risulta spesso molto dolorosa.

L’uso locale del cortisone può essere indicato in casi selezionati, ribelli alle comuni terapie, ma può indebolire il tessuto fibroso della fascia plantare, tanto che questa potrebbe lacerarsi improvvisamente.

Il 95% delle fasciti plantari, trattate combinando le terapie fino a qui esposte, guariscono. Solo la rimanente percentuale è destinata alla sala operatoria. Oggi due tecniche mininvasive permettono di correggere la tensione della fascia plantare per via percutanea. Se la causa dei disturbi è la fascia plantare troppo tesa, come accade ad esempio nei piedi troppo cavi, per via endoscopica si può allentare. Sono sufficienti due piccole incusioni cutanee ai lati del tallone per penetrare sotto la fascia con una telecamera lunga e stretta come una cannuccia e recidere in maniera controllata la fascia fino ad ottenere la tensione desiderata. Due i risultati favorevoli che si ottengono: la remissione dei sintomi e la riduzione del cavismo plantare.

Se al contrario, il problema è il piede troppo piatto, si ricorre alla correzione con una vite in materiale riassorbibile che dopo alcuni anni scompare dai tessuti del piede. La vite viene impiantata nel seno del tarso, un piccolo spazio che si trova nello snodo del piede tra calcagno e astragalo. Opportunamente dimenzionata la vite impedisce al piede di cedere verso l’interno e sostiene l’arco plantare. Un intervento, che si compie in anestesia locale e preferibilmente in giovani pazienti tra i dieci e i tredici anni, capace di proteggere la fascia plantare da possibili infiammazioni, cui sarebbe altrimenti esposto il paziente nella vita adulta.

Malattia di Sever-Blanck

Cartilagine di accrescimento fissurata

Cartilagine di accrescimento fissurata

Di natura completamente diversa sono i dolori che interessano il tallone dei giovani adolescenti tra i 9 ed i 13 anni se affetti da malattia di Sever-Blanck.

Si tratta di un’infiammazione della cartilagine di accrescimento che si sviluppa posteriormente nel calcagno. Il dolore, molto invalidante, è scatenato dalle eccessive sollecitazioni sportive. Ne sono infatti maggiormente colpiti i giovani calciatori, ma anche i piccoli atleti che prativano atletica o il tennis. Una comune radiografia del piede mostra il problema: la cartilagine di accrescimento appare metallizzata e fissurata. Inutili fisioterapie ed antinfiammatori, se la attività sportiva non viene sospesa. Il riposo è infatti l’unica valida terapia per la malattia di Sever-Blank che si autolimita generalmente in poche settimane senza lasciare esiti invalidanti.

Sindrome di Haglund

Calcagno normale e calcagno con deformazione di Haglund

Calcagno normale e calcagno con deformazione di Haglund

Dolore, rossore ed un modesto gonfiore al tallone, posterioremente, possono essere solo disturbi legati a scarpe con tomaia dura e alta che batte contro la voluta del calcagno. Cambiare scarpe, in questo caso, è come una cura che risolve il problema. Identici disturbi, invece, a volte non scompaiono, anzi, con il tempo peggiorano e a nulla valgono calzature morbide e costose. Borsite calcaneare e tendinite achillea le diagnosi più frequenti per spiegare il persistere dei dolori che resistono anche a fisioterapie e antinfiammatori. Spesso, invece, si tratta di diagnosi errate. O meglio: l’infiammazione del tendine e del cuscinetto adiposo che si trova tra calcagno e tendine o tra questo e la pelle è reale, ma è solo la conseguenza di un disturbo più profondo. Nasce dalla sindrome di Haglund. Si evidenzia bene su una radiografia del piede: l’osso del calcagno mostra una prominenza troppo accentuata superiormente e immediatamente dietro al tendine di Achille e la sua borsa. Può trattarsi di un difetto di progetto: si nasce con la tendenza a sviluppare una prominenza troppo voluminosa o può dipendere da scarpe inadatte che per anni hanno traumatizzato la parte fino a far sviluppare una escrescenza di tipo reattivo. Non fa differenza: la soluzione è sempre identica. Asportazione della parte in eccesso con un intervento chirurgico. Solo allora tendine e borsa si sfiammano perché non vengono ad urtare contro la deformità di Haglund ad ogni passo.

Tendine di Achille

Zona a rischio rottura sul tendine di Achille

Zona a rischio rottura sul tendine di Achille

Resistenti come corde d’acciaio, i tendini, che collegano i muscoli della gamba alle ossa del piede, possono diventare assai vulnerabili. Al tendine, infatti, arriva poco sangue, un grosso problema soprattutto quando s’infiamma o si lesiona: in questa situazione le necessità metaboliche aumentano, ma il veicolo (cioè il sangue) per approvvigionare il tendine di queste sostanze, scarseggia. Tanto che l’infiammazione stenta a guarire nonostante farmaci e riposo e si cronicizza con molta facilità.

Accade di frequente al tendine di Achille, al tendine tibiale posteriore e ai due tendini peronei, ma si può affermare che nessun tendine del piede è immune da infiammazioni, che possono diventare croniche. Non solo: se la tendinite cronicizza i sintomi dolorosi diventano più blandi e sopportabili, tanto che il paziente che ne è vittima riesce a condurre una vita attiva pressochè normale.

Lavoro e sport sono a volte conciliabili con una tendinite cronica che si riaffaccia di tanto in tanto per far zoppicare, ma che regredisce prontamente con antinfiammatori e applicazioni di ghiaccio e qualche giorno di riposo. Fintanto che, il tendine sfiancato da anni di infiammazione non cede tutto di un colpo e si lacera, si rompe. Non c’è preavviso a queste evenienze. Per una sforzo banale, per un calcio andato a vuoto o uno scalino salito di corsa, il tendine all’improvviso si rompe. Il dolore e l’impotenza funzionale sono immediati e di regola è necessario intervenire con un intervento chirurgico. Di qui una regola preziosa: in caso di tendinite è bene curare il piede in modo tempestivo e razionale.

Tendine di Achille a rischio rottura

Tendine di Achille a rischio rottura

Per far arrivare velocemente e in adeguate concentrazioni i farmaci antiinfiammatori, la somministrazione per via sistemica con compresse, bustine e iniezioni intramuscolari rischia di risultare insufficiente: la circolazione capillare del tessuto tendineo risulta infatti esigua e il sangue vi arriva già in condizioni di normalità in quantità limitate e con esso i farmaci somministrati. Ancora più precario l’apporto di sangue se il tendine è interessato da una infiammazione cronica: il tessuto degenera e si impoverisce ulteriormente di rete capillare. La mesoterapia costituisce allora una utile scorciatoia per somministrare al tendine in modo diretto ed ad elevate concentrazioni i farmaci che si considerano utili a superare l’infiammazione Si utilizza un piccolo ago, lungo appena quattro millimetri, con il quale si punge la pelle direttamente sul tratto del tendine dolente. Si distribuisce in questo modo la dose di farmaco in una decina di piccoli ponfi sottocutanei. Sono validi tutti i farmaci in forma liquida non steroidei diluiti opportunamente con dell’anestetico locale. E’ bandito invece il cortisone (potente antinfiammatorio), che, se somministrato in qualunque modo sul tendine, ne riduce la resistenza meccanica favorendo la sua lacerazione.
Si raggiungono invece ottimi risultati con due trattamenti fisioterapici: la tecarterapia, che fa ricorso alle microonde e le onde d’urto, che impiegano gli ultrasuoni ad alta energia. Le due terapie puntano a far aumentare il flusso di sangue nel tendine e ne riattivano così i processi biologici favorevoli alla guarigione.

E poi c’è il bisturi: si elimina il tessuto “morto” e s’incide quello recuperabile con profondi tagli il cui sanguinamento attiva il processo di riparazione e dunque di guarigione del tendine.
Una menzione a parte merita il più grosso e resistente tendine del corpo umano, quello che collega il tallone ai muscoli del polpaccio. E’ il tendine d’Achille, così chiamato perché in quel punto l’eroe omerico era più vulnerabile. Purtroppo però non bisogna essere eroi per incorrere nell’infiammazione di questa resistente struttura fibrosa.

Un’eccessiva attività sportiva, o un insufficiente riscaldamento possono portare ad un’infiammazione che il più delle volte si cronicizza. Spesso capita che l’infiammazione non viene quasi avvertita, tanto che i sintomi talvolta sono così lievi da non sottoporli alla visita dello specialista. Con il passare del tempo può accadere così che il tendine si rompa, di solito dopo i quarant’anni, magari in seguito ad uno sforzo o anche soltanto per una rampa di scale salita di corsa. Il dolore è lancinante e non permette più a camminare.

A questo punto due sono le strade: o s’ingessa o si opera subito.
Nel primo caso si evitano i rischi (pur minimi) dell’intervento ed il tendine si ripara comunque perchè la gamba viene ingessata con il piede in giù, una posizione che avvicina tra loro i capi lacerati (del tendine) e ne consente la guarigione.
Il problema è la lunga immobilizzazione nel gesso (circa 10 settimane) e la lenta riabilitazione. Sacrifici inefficaci, secondo alcuni Autori, nel cinquanta per cento dei casi, perché, a distanza di poche settimane, può verificarsi una nuova rottura.
Il bisturi invece garantisce una ripresa più veloce e sicura: una cicatrice di venti centimetri, venti-trenta giorni di tutore o gesso e poi la fisioterapia. La recidiva è inferiore al dieci per cento.
Ma c’è una terza possibilità. Attraverso incisioni cutanee millimetriche il tendine può essere riparato in modo mininvasivo. I tempi di convalescenza restano sui trenta-quaranta giorni, ma si evita quell’ “appariscente” cicatrice e i rischi di infezione e deiscenza della ferita chirurgica cui espone la chirurgia più invasiva.

Sutura tendine di Achille

Sutura tendine di Achille

Diverso è il caso in cui un tendine s’infiamma a causa di un appoggio del piede “sbagliato” (piede piatto o cavo o a causa di vecchie fratture). Due i punti più sensibili: le sporgenze ossee sui due lati della caviglia (dietro il malleolo mediale e laterale), sotto le quali si muovono i tendini che fanno flettere il piede per camminare e salire sulle punte. Di solito è sufficiente una correzione dell’appoggio del piede: basta un plantare che, se realizzato su misura, corregge i difetti più lievi del piede.
Rarissimi i casi che richiedono il bisturi. Per diagnosticare la tendinite serve un’ecografia o una risonanza magnetica, si va così ad individuare la causa dell’infiammazione e il tendine coinvolto. I sintomi sono gonfiore e dolore localizzato. Lo sport è il principale colpevole della maggioranza delle tendiniti del piede: calzature inadatte, terreni sintetici o allenamenti troppo intensi le cause più frequenti.

Nuova e promettente la terapia delle tendiniti acute e croniche del piede con i fattori di crescita piastrinici (PRP). Si tratta di chitochine, potenti antinfiammatori naturali, come l’interleuchina 1, contenuti nei granuli alfa delle piastrine del sangue circolante. Il paziente, che si sottopone a questa terapia, diventa allo stesso tempo donatore e ricevente di questi antinfiammatori naturali con un semplice prelievo di sangue. Come per un comune prelievo, vengono aspirati da una vena del braccio dieci centimetri cubi di sangue ( quanto per un normale esame del sangue ), che si sottopongono immediatamente ad una separazione meccanica per centrifugazione. La frazione di plasma chiaro, che contiene le piastrine, viene aspirata in una siringa e le piastrine attivate. Con la siringa, i due o tre cc di liquido che contengono le piastrine, vengono iniettati con l’ago per via infiltrativa sul tendine da trattare.
Immediatamente, le piastrine concentrate ed attivate, degranulano, rilasciando le citochine e avviando i processi antinfiammatori che portano il tendine alla guarigione. Il trattamento che è ambulatoriale non richiede più di trenta minuti e secondo il protocollo in uso, viene ripetuto con la medesima procedura ad intervalli di una settimana tra una infiltrazione e l’altra, per tre volte. La terapia con fattori di crescita piastrinici (PRP), da ottimi risultati, anche dove le altre terapie conservative non hanno ottenuto i risultati sperati e quando il paziente sembra ormai destinato a subire le cure del bisturi. Si possono efficacemente trattare con PRP, tutte le tendiniti del piede ed anche la fascite plantare e la sindrome dello sperone calcaneare. Il trattamento con fattori di crescita piastrinici (PRP), essendo autologo, è del tutto privo di rischi per la salute e di effetti collaterali. Deve però essere effettuato presso centri accreditati ed autorizzati dal centro trasfusionale ospedaliero di zona ed effettuato alla presenza dell’ematologo che sovrintende alla corretta manipolazione del sangue e del suo derivato.

Alluce rigido: Doloroso, fa camminare male

Se l’alluce fa l’autostop non è il caso di rallegrarsi: di strada ne farà ancora poca. Si tratta di un segno sicuro di alluce rigido. Il dito con la punta sollevata e iperestesa, come nel noto atteggiamento di chi chiede strada, è infatti una conseguenza di questa comune e dolorosa deformità dell’alluce: un parente stretto dell’alluce valgo, tanto stretto che con questo può essere facilmente confuso. L’aspetto delle due patologie è simile: tumefazione rossa e dolente alla base dell’alluce. Tuttavia la somiglianza è solo superficiale: diverse le cause, le conseguenze e soprattutto le soluzioni. Tanto che operare un alluce rigido con le tecniche di norma riservate all’alluce valgo è sinonimo di sicuro fallimento.

alluce-rigido-movimento-limitatoE’ bene chiarire. L’alluce rigido è la conseguenza di piccoli, ma ripetuti traumi. Di qui gli sport a rischio: calcio, danza classica, arrampicata sportiva e rughby. Non solo. L’ articolazione può soffrire e sviluppare la dolorosa rigidità anche a causa di una predisposizione del piede. Se il metatarso, l’osso con il quale si articola l’alluce risulta spostato troppo in alto, ad ogni passo si crea un piccolo trauma: la base della falange urta l’estremità del metatarso quando l’alluce compie il suo lavoro di leva e spinta. Tanto basta a creare nel punto di contatto una reazione dell’osso: la dolorosa escrescenza, meglio nota ai non addetti come patata o cipolla. C’è di più. L’alluce a causa della deformazione ossea che sopravviene si irrigidisce, perde la capacità di flettersi.

Flessione necessaria per portare correttamente a termine il passo, quando il peso del corpo appoggia solo sull’alluce, mentre il resto del piede è già sollevato dal suolo. Questa funzione viene allora trasferita alle altre dita. Risultato: il piede va fuori convergenza e tutto il peso nella fase finale del passo grava sul bordo esterno della pianta invece che sull’alluce. Si aggiungono allora altri guai. Duroni sotto la pianta del piede, infiammazioni alle piccole articolazioni delle dita, la possibilità di sviluppare una dolorosa infiammazione del nervo interdigitale, nota come neuroma di Morton ed inevitabilmente l’alluce ad autostop. Infine una curiosità: quando l’alluce soffre già da molto tempo e ha sviluppato una notevole rigidità articolare la diagnosi può essere compiuta anche osservando l’usura delle calzature. Una piega del pellame obliqua ben evidente a metà tomaia e non orizzontale come di norma, tradisce l’anomalo modo di camminare ed è sospetta di alluce rigido.

Chilurgia

L’equazione chirurgia del piede = dolore e risultati deludenti, oggi è superata. Merito delle nuove tecniche chirurgiche e di speciali anestesie locali. Tanto che l’alluce rigido, come pure l’alluce valgo, possono essere operati senza ricovero e la deambulazione può essere concessa immediatamente. I dolori post-operatori e le lunghe convalescenze, retaggi del passato. Un taglio praticato nell’osso appena dietro la dolorosa sporgenza permette al chirurgo di spostare a piacimento l’articolazione dell’alluce e di fissarla nella posizione desiderata. Spostamenti millimetrici, ma sufficienti a restituire all’alluce e al piede il suo corretto movimento. Non solo: la particolare geometria del taglio, molto obliquo, anche sotto il peso del corpo risulta stabile. Tanto che, annodato l’ultimo punto, e con il piede ben fasciato, il paziente, sceso dal lettino operatorio può già muovere i primi passi. Per venti giorni con un apposito sandalo rigido che non permette all’alluce operato eccessivi movimenti e per ulteriori venti giorni in comode scarpe da jogging. Il gesso e l’obbligo di non camminare per alcune settimane, solo ricordi della vecchia chirurgia. Non sempre: se la dolorosa rigidità dell’alluce viene ignorata troppo a lungo si aggiungono altri problemi. Le altre dita, a causa della deambulazione scorretta, si piegano e si irrigidiscono a loro volta. Si tratta di artrosi, che fissa le dita in posizione di griffe o a martello. Di quì, i dolorosi calli che si formano nelle zone di attrito tra scarpa e dita. Troppo tardi allora per una soluzione chirurgica pienamente soddisfacente: le dita possono essere corrette, il dolore risolto, ma le piccole articolazioni danneggiate dall’artrosi non recuperano più la piena libertà di movimento. C’è di più: articolazioni rigide e dolenti rendono il modo di camminare e stare in piedi scorretto. Si spiegano in questo modo i dolori a ginocchia e colonna vertebrale che con il tempo possono sopravvenire in chi soffre da troppo tempo di alluce rigido o di altri disturbi al piede.

Anestesia

Anestetico quanto ne adopera un dentista per estrarre un dente e il piede può essere operato senza dolori. Merito di una speciale tecnica di anestesia messa a punto negli Stati Uniti: alcune iniezioni praticate a corona attorno alla caviglia, permettono di bloccare la funzione dei principali nervi sensitivi del piede, tanto, che anche gli interventi più pesanti e lunghi possono essere eseguiti senza spiacevoli sensazioni. Non è cosa da poco: la tecnica permette di operare in sicurezza anche pazienti molto anziani o con problemi cardiaci ai quali l’intervento in anestesia generale è sconsigliato. Non è tutto: è ora disponibile un nuovo anestetico locale. A fine intervento una seconda dose di anestesia praticata con la nuova molecola, prolunga l’insensibilità del piede per quasi un giorno. Vengono in questo modo evitati i dolori dell’immediato tempo post-operatorio. Dolori in certi casi così acuti, che molti rinunciano all’intervento, perchè informati da quanti hanno lo hanno subito con l’anestesia tradizionale.

Protesi articolare di superficie anche per l’alluce rigido

L'escrescenza dell'osso che crea dolore alla base dell'alluce

L’escrescenza dell’osso che crea dolore alla base dell’alluce

Protesi articolare di superficie anche per l’artrosi dell’alluce.
Sembra alluce valgo ma non lo è: stessa sporgenza rossa e dolente, stesse limitazioni a camminare e ad indossare normali calzature. La radiografia invece precisa la diagnosi: alluce rigido. Una forma di artrosi che suona come una condanna: in pochi anni porta alla perdita di funzionalità del primo dito. Si tratta infatti di una degenerazione della articolazione che una volta avviata è di fatto inarrestabile. La cartilagine da prima si assottiglia, si screpola e si ulcera e infine scompare quasi del tutto. L’osso articolare così privato del suo rivestimento soffre e duole ad ogni movimento ed ad ogni passo. Non solo: si deforma e produce intorno alla articolazione sporgenze di osso tipiche dell’artrosi conclamata: gli osteofiti. Sono questi a deformare il profilo articolare dell’alluce e a sviluppare la caratteristica “patata”. Un aspetto estetico, ma soprattutto funzionale: gli osteofiti contrastano il libero movimento dell’articolazione e ne limitano progressivamente la escursione.

Di qui il nome: alluce rigido. Un difetto biomeccanico che con effetto a cascata si ripercuote sui metatarsi laterali e sulla caviglia: non potendosi flettere durante la fase finale del passo l’alluce “inceppato” costringe e completare il passo con un appoggio sui metatarsi esterni. Tanto basta a sviluppare duroni, metatarsalgie e infiammazioni alla caviglia. Nessuna fino ad oggi le soluzioni pienamente soddisfacenti. Nei giovani e nei casi più lievi è indicata la cheilotomia: la asportazione degli osteofiti. Una pulizia articolare che migliora il movimento e restituisce all’alluce il suo normale profilo anatomico così che le scarpe non infiammano più la sporgenza altrimenti dolorosa. Un intervento chirurgico che tuttavia ha un effetto limitato: non ricostituisce la cartilagine articolare.

Un limite che ha distanza di anni riproduce gli stessi effetti: dolore, limitazione e osteofiti. Di nuovo artrosi. Per queste forme recidive e in genere per i casi di artrosi dell’alluce più severe, due le possibilità chirurgiche: la protesi articolare e la artrodesi. La prima rappresenta un vero e proprio intervento di sostituzione articolare con una protesi in metallo. Un impianto che riproduce anatomia e funzione della articolazione deformata dall’artrosi. Una soluzione valida e ben collaudata per l’artrosi del ginocchio e dell’anca, ma ancora gravata da una percentuale di fallimenti e scollamenti protesici molto elevata quando ad essere sostituita è invece la articolazione dell’alluce.

Classiche immagini radiografiche di alluce rigido

Classiche immagini radiografiche di alluce rigido

L’artrodesi è invece un intervento che blocca in modo definitivo la articolazione dell’alluce. Il dolore scompare, ma il prezzo è il sacrificio del movimento. Una limitazione che ha inevitabili conseguenze sul modo di camminare e sulla postura.

Oggi si può invece conservare l’articolazione e ripristinare il corretto movimento con le protesi di superficie. Si tratta di un intervento di sostituzione della cartilagine articolare con una superficie in titanio. A differenza delle protesi tradizionali viene conservata per intero l’articolazione e non viene asportato l’osso. Si procede da prima con una accurata pulizia di tutti gli osteofiti e con la esposizione della testa del metatarso. Questa con una apposita fresa viene levigata e viene creato l’alloggio nel canale del metatarso per una lunga vite in acciaio.

La vite una volta inserita costituisce una solida presa per la protesi:un disco in titanio che ha la ampiezza, la forma e la curvatura della cartilagine articolare originale. Si ripristina in questo modo l’anatomia della testa del metatarso e soprattutto la sua funzione. Tanto basta a fare nuovamente scivolare l’articolazione ad ogni passo senza impedimento e senza dolore.

Piede piatto

Tutti i bambini nascono con il piede piatto. Normale il piede lo diventa spontaneamente con il tempo. E’ intorno ai  7-10 anni che la maggioranza di loro evolve naturalmente verso lo sviluppo di un piede normale. Altri al contrario mantengono il piede piatto anche da adulti.

Un piede normale nell'accrescimento

Un piede normale nell’accrescimento

Una condizione che va valutata con attenzione perché si tratta di un morfotipo del piede responsabile del 90% dei casi di sviluppo di alluce valgo nell’adulto. L’associazione piede piatto e alluce valgo è detta dagli specialisti sindrome pronatoria ed è una condizione che può essere prevenuta chirurgicamente intorno ai 9-12 anni.

L’uso dei plantari è indicato già dopo i 3 anni di età, ma non portano comunque ad una correzione definitiva.Oggi è invece chiaro che solo l’intervento chirurgico corregge definitivamente il piede piatto. La chirurgia tradizionale è riservata solo a pochi casi selezionati di eccezionale gravità perché molto invasiva: comporta la soppressione di alcune articolazioni del piede e la trasposizione di grossi tendini.

Plantare che sostiene l'arco del piede

Plantare che sostiene l’arco del piede

Oggi il problema del piede piatto lo si corregge in modo mininvasivo. Si introduce nel piede, per via percutanea una vite che impedisce la rotazione verso l’interno della caviglia. In questo modo la correzione del piede piatto è definitiva.Inoltre la vite può essere anche realizzata in materiale riassorbibile come l’acido polilattico che non necessita di un secondo intervento per la rimozione. I risultati eccellenti di queste tecniche mininvasive sono ormai confortate da follow up di oltre quindici anni e dai tanti confronti con altre metodologie.Una possibilità chirurgica che tuttavia non è per tutti. E’ necessaria un’accurata valutazione biomeccanica e radiologica.

In base a recenti ricerche statistiche il plantare non modifica lo sviluppo dell’arco del piede. Dunque il piede rimane piatto anche dopo anni di diligente uso di una ortesi plantare. Un risultato altrettanto negativo lo si ottiene con le calzature correttive, alte e rigide. Con il passare del tempo è sempre la scarpa a modellarsi alla forma del piede e mai il contrario.

E per di più è proprio l’uso precoce delle scarpe a ritardare lo sviluppo del piede e a favorirne dismorfismi.I bambini che camminano scalzi sviluppano piedi più sani di quelli che utilizzano dai primi passi scarpine e plantarini. Si tratta di percezioni: il piede è anche un organo di senso.La sua capacità di distinguere le sensazioni tattili sono seconde solo alla mano e alla lingua. Ad ogni passo il piede appoggia al suolo tutta la pianta e per un breve istante si rilascia aderendo e raccogliendo le informazioni tattili dal terreno, durezza e asperità.

Così in base alle precezioni raccolte si irrigidisce e si trasforma in una leva che spinge il passo. Ebbene è proprio la suola della scarpa che annulla questo importante lavoro di elaborazione delle informazioni e lavoro dei muscoli del piede. Per la maturazione del piede e quindi per un più sano sviluppo, è bene lasciare i bambini scalzi almeno d’estate su superfici incoerenti e informative come sabbia e terra.

Corretto appoggio del piede nelle quattro fasi del passo

Corretto appoggio del piede nelle quattro fasi del passo

Insomma è il tempo che corregge il piede piatto. Il grado di valgismo del piede, che rappresenta la gravità del piede piatto, si riduce spontaneamente con lo sviluppo e la maturazione delle ossa.Un piede piatto a tre anni di età, può diventare un piede perfetto a sette, otto anni di età senza che l’utilizzo di nessun plantare correttivo. E anche se il piede rimane piatto negli adolescenti e nei giovani adulti spesso non c’è ragione di preoccuparsi.

Occorre distinguere se il piede piatto osservato da fermo diventa un piede normale durante il passo. In molti casi infatti il piede durante la camminata e la corsa riprende la normale curvatura grazie ai potenti tendini che lo controllano.

Questa tipologia di piedi anche se piatti non necessitano di alcuna correzione. Saranno con elevata probabilità piedi sani tutta la vita.

Di segno opposto l’indicazione dello specialista in quel 3-4 % dei casi in cui i piedi piatti mantengono la deformità anche durante il passo. Questi piedi soprattutto se doloranti necessitano al contrario della correzione con l’intervento chirurgico. Perché non solo svilupperanno tutte le conseguenze di un arco del piede appiattito (fascite plantare, sindrome della spina calcaneare, artrosi mediotarsica e piede piatto rigido), ma con elevata probabilità anche l’alluce valgo.

Intervento piede piatto

Posizionamento della vite di Giannini per la correzione del piede piatto

Posizionamento della vite di Giannini per la correzione del piede piatto

La vite opportunamente avvitata tra le due ossa limita la pronazione e quindi l’appiattimento dell’arco del piede. Tanto basta a correggere il piede piatto e scongiurare lo sviluppo futuro di un alluce valgo nel giovane adulto. Un solo punto di sutura, anche esso riassorbibile, sulla pelle, chiude la piccola ferita chirurgica. Sarà sufficiente uno stivaletto gessato per ricominciare a camminare immediatamente dopo l’intervento appena svanito l’effetto dell’anestesia locale.Dopo tre settimane viene tolto il gesso e concesso il pieno carico sulla parte e la normale deambulazione. Non è necessaria alcuna fisioterapia: piede e caviglia recuperano perfettamente la loro funzione spontaneamente e in pochi giorni. Due mesi dopo l’intervento il bambino può tornare a correre e a praticare l’attività sportiva. .

Realizzata in acido polilattico, la vite non viene rimossa perchè dopo tre o quattro anni, terminata la sua funzione si scioglie e viene totalmente riassorbita dai tessuti.La artrorisi con vite riassorbibile è indicata nei bambini in fase di sviluppo tra gli 8 e i 12 anni, ma anche i giovani adulti sono candidati a questo intervento.Ottimi risultati della correzione nel 96-97% dei casi, nessuna reazione al materiale è stata segnalata.