Dolore al tallone

Il dolore al tallone è secondo, per frequenza, solo a quello dell’alluce. Nel piede è infatti la patologia più comune, subito dopo l’alluce valgo.

Tanto che, secondo le statistiche, un italiano su dieci soffre o ha sofferto nella sua vita, di un dolore alla parte posteriore del piede, sotto o dietro il tallone. Di più: la percentuale si impenna se la statistica si compie tra coloro che praticano sport arrivando tra i runners al 25%. Come dire che un corridore su quattro è destinato nella sua vita a soffrire di un disturbo doloroso centrato proprio sul tallone.

Tanto è frequente il dolore, tanto è tuttavia sfuggente la natura del dolore e la diagnosi arriva in ritardo. Perchè il disturbo doloroso al tallone è troppo spesso liquidato genericamente con il termine calcaneodinia, vago e impreciso, letteralmente vuol dire dolore al calcagno (come dire mal di pancia). Calcaneodinia, non specifica la natura e la causa del dolore e quindi non permette di stabilire una corretta terapia, così che, troppo spesso questa si riduce all’uso di palliativi e sintomatici come la somministrazione di antinfiammatori, l’uso di una soletta di scarico in gel di silicone o nei casi ribelli alle comuni fisiotrerapie, ad una o più infiltrazioni di cortisone praticate nel punto che duole.

Il ricorso alle infiltrazioni di cortisone, in particolare, non solo il più delle volte risulta inutile, ma se queste vengono ripetute senza criterio, possono indebolire due fondamentali elementi anatomici del tallone: il tendine di Achille posteriormente e la fascia plantare inferiormente. Tanto che il tendine e la fascia plantare, dopo alcune infiltrazioni, potrebbero lacerarsi improvvisamente.

Per una diagnosi corretta, è opportuno, invece, ricorrere da prima ad indagini radiologiche convenzionali, come la radiografia, per mettere in evidenza eventuali calcificazioni tendinee o la presenza di speroni calcaneari. Si deve inoltre completare la ricerca della diagnosi anche con accertamenti più sofisticati, come la risonanza magnetica e la Tac, oppure, se il sospetto diagnostico è un disturbo dei nervi del piede, con il ricorso alla elettromiografia. Si può cosi accertare che i dolori al tallone sono ad esempio causati da un’infiammazione della fascia plantare, oppure da una sofferenza del tendine di Achille o ancora dalla compressione del nervo tibiale posteriore. Ma tra possibili e numerose diagnosi per spiegare un dolore al calcagno, frettolosamente liquidato come calcaneodinia, puo nascondersi anche una sofferenza dell’osso o della cartilagine di accrescimento (malattia di Sever-Blanck) o ancora anomalie congenite che rendono i movimenti e l’appoggio del piede scorretti. Solo se la diagnosi è stata formulata con precisione è poi possibile prescrivere terapie mirate e risolutive.

Sindrome del tunnel tarsale

A: Nervo tibiale posteriore - B: Area di possibile compressione (tunnel) tarsale

A: Nervo tibiale posteriore – B: Area di possibile compressione (tunnel) tarsale

Tra i dolori che colpiscono il tallone, la diagnosi forse più sfuggente e difficile da accertare è la sindrome da intrappolamento del nervo tibiale posteriore. Anche nota come sindrome del tunnel tarsale, il disturbo, è, per capire meglio la sua natura neurologica, come la sciatica del piede: i suoi sintomi sono scatenati da un nervo sensitivo, non da un’ infiammazione del tallone. Si tratta di una piccola terminazione del nervo sciatico, un ramo del nervo tibiale posteriore (ramo calcaneare) che viene compresso a livello della caviglia o appena sotto il malleolo interno. E’ una patologia difficile da riconoscere se non viene attentamente ricercata, e viene confusa spesso con altri disturbi del tallone e inutilmente infiltrata con cortisone o trattata con le comuni fisioterapie.

Terapie che non servono: il dolore al tallone, talvolta irradiato anche alla pianta del piede e alle dita, necessita del bisturi per essere eliminato in modo rapido e definitivo.

Il nervo, sofferente perchè compresso, deve essere liberato da vincoli e tessuti fibrosi con un delicato intervento chirurgico. Tanto basta per avere immediata risoluzione dei sintomi al calcagno. Per diagnosticare la sindrome del tunnel tarsale, occorre un’elettromiografia: un esame che studia la conduzione elettrica degli stimoli nervosi lungo il nervo.

Il test ha dei limiti: i rami nervosi calcaneari più piccoli non possono essere studiati e quindi la diagnosi può sfuggire. Anche la ecografia dei tronchi nervosi può essere di grande aiuto per vedere il nervo nel suo decorso, misurare la sua sezione e individuare eventuali punti dove risulta compresso.

Sindrome dello sperone calcaneare e fascite plantare

Sperone calcaneare

Sperone calcaneare

Tatta un’altra diagnosi, invece, quando la radiografia mostra uno sperone osseo sotto il calcagno. Con una attenta ispezione e palpazione del piede l’ortopedico deve inizialmente individuare il punto maggiormente dolorosi: se interessa la parte inferiore e centrale del tallone è quasi certamente un’infiammazione della fascia plantare ( un elemento anatomico di protezione teso tra il calcagno e le dita del piede), se invece il dolore è posteriore più facilmente si tratta di una sofferenza del tendine di Achille.

Tra le cause di infiammazione della fascia plantare e la conseguente formazione dello sperone calcaneare, possono essere ricordati i piedi troppo piatti o troppo cavi, il peso eccessivo e le sollecitazioni sportive. In queste condizioni infatti la fascia viene sollecitata e stirata, fino ad infiammarla e a renderla dolente dove prende inserzione al tallone: il suo punto più vulnerabile.

La soluzione per ottenere una valida e definitiva guarigione è nella teoria semplice: si devono ridurre le sollecitazioni in eccesso a carico della fascia plantare. A questo fine, il plantare può risultare valido per correggere i piedi troppo piatti, anche una talloniera morbida in silicone, da inserire nelle calzature, come cuscinetto, allevia immediatamente i sintomi. Indispensabile la dieta, in caso di sovrappeso, risulta utile perchè riduce il carico che grava sul tallone e sulla fascia plantare. Per lenire il dolore e aiutare i processi antinfiammatori si può anche ricorrere a valide fisioterapie come la tecarterapia, la ipertermia endogena e la terapia ad onde d’urto. Le prime due fanno ricorso a radiofrequenze e microonde per riscaldare il punto dolente fino a temperature di 42-43 gradi. Un calore in grado di richiamare in zona una forte quantità di sangue che lava i detriti della infiammazione e che trasporta fattori biologici implicati nella risposta antinfiammatoria. La terapia ad onde d’urto, utilizza invece ultrasuoni ad alta energia per modificare biologicamente il tessuto colpito e risulta molto valida in caso di entesite plantare al calcagno, anche se l’applicazione risulta spesso molto dolorosa.

L’uso locale del cortisone può essere indicato in casi selezionati, ribelli alle comuni terapie, ma può indebolire il tessuto fibroso della fascia plantare, tanto che questa potrebbe lacerarsi improvvisamente.

Il 95% delle fasciti plantari, trattate combinando le terapie fino a qui esposte, guariscono. Solo la rimanente percentuale è destinata alla sala operatoria. Oggi due tecniche mininvasive permettono di correggere la tensione della fascia plantare per via percutanea. Se la causa dei disturbi è la fascia plantare troppo tesa, come accade ad esempio nei piedi troppo cavi, per via endoscopica si può allentare. Sono sufficienti due piccole incusioni cutanee ai lati del tallone per penetrare sotto la fascia con una telecamera lunga e stretta come una cannuccia e recidere in maniera controllata la fascia fino ad ottenere la tensione desiderata. Due i risultati favorevoli che si ottengono: la remissione dei sintomi e la riduzione del cavismo plantare.

Se al contrario, il problema è il piede troppo piatto, si ricorre alla correzione con una vite in materiale riassorbibile che dopo alcuni anni scompare dai tessuti del piede. La vite viene impiantata nel seno del tarso, un piccolo spazio che si trova nello snodo del piede tra calcagno e astragalo. Opportunamente dimenzionata la vite impedisce al piede di cedere verso l’interno e sostiene l’arco plantare. Un intervento, che si compie in anestesia locale e preferibilmente in giovani pazienti tra i dieci e i tredici anni, capace di proteggere la fascia plantare da possibili infiammazioni, cui sarebbe altrimenti esposto il paziente nella vita adulta.

Malattia di Sever-Blanck

Cartilagine di accrescimento fissurata

Cartilagine di accrescimento fissurata

Di natura completamente diversa sono i dolori che interessano il tallone dei giovani adolescenti tra i 9 ed i 13 anni se affetti da malattia di Sever-Blanck.

Si tratta di un’infiammazione della cartilagine di accrescimento che si sviluppa posteriormente nel calcagno. Il dolore, molto invalidante, è scatenato dalle eccessive sollecitazioni sportive. Ne sono infatti maggiormente colpiti i giovani calciatori, ma anche i piccoli atleti che prativano atletica o il tennis. Una comune radiografia del piede mostra il problema: la cartilagine di accrescimento appare metallizzata e fissurata. Inutili fisioterapie ed antinfiammatori, se la attività sportiva non viene sospesa. Il riposo è infatti l’unica valida terapia per la malattia di Sever-Blank che si autolimita generalmente in poche settimane senza lasciare esiti invalidanti.

Sindrome di Haglund

Calcagno normale e calcagno con deformazione di Haglund

Calcagno normale e calcagno con deformazione di Haglund

Dolore, rossore ed un modesto gonfiore al tallone, posterioremente, possono essere solo disturbi legati a scarpe con tomaia dura e alta che batte contro la voluta del calcagno. Cambiare scarpe, in questo caso, è come una cura che risolve il problema. Identici disturbi, invece, a volte non scompaiono, anzi, con il tempo peggiorano e a nulla valgono calzature morbide e costose. Borsite calcaneare e tendinite achillea le diagnosi più frequenti per spiegare il persistere dei dolori che resistono anche a fisioterapie e antinfiammatori. Spesso, invece, si tratta di diagnosi errate. O meglio: l’infiammazione del tendine e del cuscinetto adiposo che si trova tra calcagno e tendine o tra questo e la pelle è reale, ma è solo la conseguenza di un disturbo più profondo. Nasce dalla sindrome di Haglund. Si evidenzia bene su una radiografia del piede: l’osso del calcagno mostra una prominenza troppo accentuata superiormente e immediatamente dietro al tendine di Achille e la sua borsa. Può trattarsi di un difetto di progetto: si nasce con la tendenza a sviluppare una prominenza troppo voluminosa o può dipendere da scarpe inadatte che per anni hanno traumatizzato la parte fino a far sviluppare una escrescenza di tipo reattivo. Non fa differenza: la soluzione è sempre identica. Asportazione della parte in eccesso con un intervento chirurgico. Solo allora tendine e borsa si sfiammano perché non vengono ad urtare contro la deformità di Haglund ad ogni passo.

Dolore al tallone was last modified: dicembre 30th, 2013 by Fabio Lodispoto
  • angelo chirulli

    Buonasera dottore,
    Sono un ragazzo di 35 anni maratoneta da diversi anni e fino all’anno scorso non ho mai avuto problemi agli arti inferiori, nella fattispecie a entrambi i talloni.
    Il dolore ai talloni si e’ presentato all’improvviso a Febbraio di quest anno al mattino poggiando i piedi per terra con scosse e forte bruciore dapprima sotto alla pianta del piede facendomi ipotizzare una fasciste plantare. Dopo qualche settimana mi sono sottoposto a radiografia dei piedi dx e sx con risultanza negativa a meno di un leggero cavismo dei piedi. Da quel momento inizia il mio calvario mi sono sottoposto alle seguenti terapie conservative:
    1)n.2 infiltrazioni cortisoniche ( 1 per piede) senza alcun risultato;
    2) laserterapia senza alcun profitto;
    3) n.2 onde d’urto;
    4) settembre 2016 ( 6 mesi dopo) 12 sedute di ultrasuoni;
    5) digito pressione e ago puntura;
    6)a novembre mi sottopongo a visita barpodometrica riscontrandomi un piede cavo e conseguente realizzazione di plantari su misura che ad oggi calzo ma con deboli segnali positivi;
    7) ad oggi sono in trattamento di mesoterapia ( 4 seduta) ma non sto avvertendo grandi benefici.
    Dottore non nego che sto iniziando a preoccuparmi in quanto a distanza di 1 anno e dopo le innumerevoli terapie conservative corredate da continui esercizi di stretching non trovo remissione definitiva.
    L’11 gennaio 2017 mi sottoporro’ a rmn per avere una conferma o smentita della talloni te diagnosticata in questi mesi. Ho letto le sue pubblicazioni e sto avendo il sospetto che possa essere la sindrome del tunnel metatarsale. Dottore attendo lumi da Voi grazie confido in un suo conforto.

    • dott. Fabio Lodispoto

      Gentilissimo sig Angelo,
      i sintomi che descrive sono fortemente suggestivi di sindrome del tunnel tarsale, e mi pare di capire che anche lei si riconosce nella presentazione descritta nell’articolo. La diagnosi è clinica, ma può essere di aiuto a orientare la corretta diagnosi anche una RMN di caviglia e una ecografia nervosa. Un eventuale test con infiltrazione locale nel tunnel del tarso, può dirimere dubbi sulla diagnosi differenziale. La soluzione chirurgica prevede la decompressione del nervo tibiale posteriore con sezione a tutto spessore del retinacolo di flessori.
      Cordialità dott Fabio Lodispoto

  • diego

    buona sera, sono 6 mesi che soffro di fascite plantare e dopo RX e consiglio ortoprdico ho gia effettuato ciclo di onde d’urto, ciclo di tecarterapia e 4 infiltrazioni cortisoniche con scarsi esiti.
    > ora ho fatto una RM con il seguente referto:
    > ISPESSIMENTO DELL INSERZIONE PROSSIMALE DELLA CORDA MEDIALE DELL APONEUROSI PLANTARE CON AREA DI EDEMA OSSEO DEL VERSANTE INFERIORE DELLA TUBEROSITA CALCANEARE POSTERIORE ASSOCIATA A PICCOLO OSTEOFITA ED IMBIBIZIONE EDEMATOSA DEI TESSUTI MOLLI SOTTOCUTANEI SOTTOSTANTI.
    > IL REPEERTO APPARE COMPATIBILE CON ENTESITE CON OSTEITE REATTIVA.
    > INIZIALE ENTESOPATIA INSERZIONALE DEL T.DI ACHILLE CON BORSITE RETROCALCANEAREED IMBIBIZIONE EDEMATOSA DEL CELLULARE ADIPOSO CONTIGUO.
    > SOTTILE FALDA DI VERSAMENTO ARTICOLARE NELLA TIBIO-TARSICA CON SINOVITE DEL RECESSO POSTERIORE.
    > NELLA NORMA LE STRUTTURE LEGAMENTOSE E MUSCOLO TENDINEE.
    > TENOSINOVITE DEL TIBIALE POSTERIORE, FLESSORE LUNGO DELLE DITA E DELL’ALLUCE.
    > PICCOLE AREE CISTICHE A CARICO DELLE ADIACENTI SUPERFICI DEL SENO DEL TARSO SIA CALACANEARE (7MM) CHE ASTRALGICA (4MM).
    > cosa devo fare per risolvere il mio problema e rientrare al lavoro?
    > purtroppo faccio una lavoro che mi porta a stare 8/9 ore in piedi camminando e il dolore che ho, non mi permette tutto questo.
    > devo operarmi per risolvere?
    > aggiungo che in famiglia non ho casi di psioriasi ne reumatismi.
    > ho fatto anche il reumatest (consigliato dal reumatologo)e una RMN sacro iliache con risultato negativo.
    > grazie per l’attenzione

    • dott. Fabio Lodispoto

      Gentile sig Diego,
      Il suo problema generalmente si risolve con una o due infiltrazioni locali di cortisone, l’uso di talloni ere di scarico in gel di silicone e della fisioterapia con onde d’urto. Terapie che lei riferisce di avere già eseguito con scarso successo. Può ancora tentare con infiltrazioni di fattori di crescita piastrinici ( PRP) per avere ragione di questi dolori resistenti alle comuni terapie. Si tratta di un trattamento autologo che utilizza le citochine ( antinfiammatori naturali presenti nel plasma).Solo i cadi resistenti a ogni sforzo terapeutico 2-3% sono destinati all’intervento chirurgico endoscopico di fasciotomia plantare.
      Cordialità dott Fabio lodispoto

  • antonio calzaretta giudice

    io da anni non riesco a capire che ho dolori fortissimi ai talloni e schiena dopo avere eseguito terapie e usato plantari non so più cosa fare mi date un aiuto????

    • Fabio Lodispoto

      Gentile sig Antonio,
      si dovrebbe prima escludere un problema reumatologico coma la spondilite anchilosante, che tipicamente esordisce con dolori ai talloni e poi alla schiena. Se le indagini dello specialista di fiducia ( reumatologo) daranno esito negativo allora sarà il caso di indagare l’aspetto ortopedico con le rx dei piedi in 2 proiezioni standard e una RMN del rachide lombare.
      Cordialità dott Fabio lodispoto

  • marisa da ragusa

    Gentile dottore,le scrivo per un piccolo incidente che mi e successo ieri,entrando in piscina sono scivolata sbattendo ambedue i talloni. Subito non ho avvertito del dolore, ma dopo qualche ora sono cominciati i problemi, in pratica non riesco ad appoggiare il piede dando il peso al tallone in particolar modo dopo essermi seduta, cosa devo fare ?

    • Fabio Lodispoto

      Gentilissima sig.ra Marisa,
      probabilmente si tratta di una contusione articolare ( articolazione sottoastragalica). L’unico trattamento possibile è il riposo fino a risoluzione dei sintomi. Possono essere di qualche aiuto le terapie con antinfiammatori orali per un periodo massimo di 5 giorni e la terapia fisica con campi magnetici pulsati. Quest’ultima è una terapia domiciliare e l’apparecchio si applica localmente per circa 2-3 h al giorno per un mese. Si riduce in questo modo l’edema dell’osso. Prudentemente, tuttavia, prima di iniziare qualsiasi terapia conservativa è necessario eseguire una radiografia dei piedi in. 2 proiezioni per escludere una frattura del tallone.
      Cordialità dott Fabio lodispoto

  • lory

    Salve, purtroppo anche io da un paio di anni ho questo problema, la mia però è una situazione un pò strana, premetto che non sono ancora stata da un medico, praticamente durante il periodo estivo, in particolare nei mesi di luglio e agosto, mi capita soprattutto al tallone sinistro, un pò meno a quello destro, di alzarmi al mattino con un dolore terribile al tallone, è questione di 5 minuti, una volta che inizio a camminare e a fare movimento è come non avessi nulla, mi capita anche se rimango per un periodo prolungato seduta, il tempo di alzarmi appoggiare il piede, dopo qualche minuto passa tutto….cosa può essere?
    Grazie in anticipo per la risposta

    • Fabio Lodispoto

      Gentilissima sig.ra Lory,
      è probabile che nei mesi estivi il caldo crei maggiore vasodilatazione periferica venosa con conseguente aumento di volume dei vasi contenuti nel canale del tarso. Di qui la compressione dei rami calcaneare del nervo tibiale posteriore. Provi a verificare se i sintomi si verificano anche in clima freddo e secco come in montagna o con l’uso di calze a compassione graduata.
      Cordialità dott Fabio Lodispoto

  • Andrea

    Buongiorno Dott. Lodispoto,
    le scrivo da Genova e ho 27anni. Da ormai 18 lunghi mesi soffro di dolori a entrambi i piedi,sotto il tallone e anche posteriormente e purtroppo a volte anche sotto entrambi i malleoli esterni e interni.
    Ho eseguito ogni terapia conservativa disponibile senza risultati e purtroppo i vari esami che ho fatto sono tutti neg. Eco,Rx,Rm,Elettromiografia e Emocromo tutti quanti negativi.
    é una fascite plantare o tendinopatia secondo Lei?
    La ringrazio del Suo aiuto dott. e tanta salute per tutti .

    • Fabio Lodispoto

      Gentile sig Andrea,
      I sintomi descritti possono essere generati da una entesite plantare al calcagno, come da una sindome da compressione dei rami calcaneare del nervo tibiale posteriore. Non escluderei neanche l’esordio di un disturbo reumatologico come la spondilite anchilosante.
      In ordine le consiglio di fare una elettromiografia ed ecografia nervosa da specialista con competenza acclarata sulla S.T.T. e poi se gli esami risultassero negativi una consulenza reumatologica.
      Cordialità dott Fabio lodispoto

  • debora

    gentile dottore è ormai due anni che soffro al tendine d achille ho una borsite persistente ho fatto infiltrazioni tecar azono terapia e ultrasuoni invane queste terapie secondo lei ripulire il tendine da questa tendinite o borsite che sia grazie debora

    • Fabio Lodispoto

      Gentilissima sig.ra Debora,
      l’intervento chirurgico potrebbe essere una soluzione alla sofferenza del suo tendine di Achille, specie se si è sviluppata una sindrome di Haglund. Tuttavia per esprimere un giudizio orientato non si può prescindere dalle informazioni che si raccolgono osservando le rx e la RMN e dalla valutazione clinica del piede e della caviglia. In certi casi le infiltrazioni locali con fattori di crescita piastrinici risolvono il problema.
      Cordialità dott Fabio lodispoto

  • Fabio lodispoto

    Gentile Gianluca,
    l’intervento per sindrome di Haglund richiede l’asportazione di parte del calcagno che entra in conflitto con il tendine di Achille. Questo gesto chirurgico già giustifica disturbi che persistono durante il passo per parecchie settimane. Inoltre il tendine se infiammato e degenerato potrebbe avere richiesto la toeletta del tessuto malandato e questo richiede un periodo di convalescenza senza appoggiare il piede e una lunga e mirata fisioterapia. Non starei quindi molto ad allarmarmi per un decorso post operatorio che può essere del tutto normale. Pretenderei invece dal chirurgo operatore precise informazioni sullo stato del tendine al momento dell’intervento e una previsione approssimativa sul timing della ripresa funzionale.
    Cordialità dott Fabio lodispoto

  • Gianluca

    Un mese fa ho fatto un intervento al tendine di achille morbo di haglund, ma il dolore ancora persiste, che cosa devo fare. Grazie