Raccomandazioni

La buona riuscita di un intervento chirurgico, di qualsiasi tipologia di intervento, è il risultato di più fattori, che concorrono tra di loro, nello sforzo di assicurare al paziente l’obiettivo sperato e desiderato. In particolare, mi preme ricordare, che la chirurgia dell’alluce valgo non si esaurisce con la correzione della deviazione scheletrica, ma con la ripresa funzionale dell’articolazione, che deve garantire la azione di leva e spinta del primo dito, nella fase finale del passo.

Per ottenere questo fondamentale risultato, la correzione deve necessariamente essere perfetta da un punto di vista tecnico e deve essere permanente. In altre parole si deve ottenere un alluce dritto ( non più 8 gradi di valgismo), e si devono annullare le forze che hanno generato la prima volta l’alluce valgo. Questo secondo obiettivo si ottiene riequilibrando tendini e capsula articolare. Fin qui tutto il lavoro è ovviamente affidato alla competenza del chirurgo operatore. Seguono poi 20 giorni di scarpa post operatoria, fasciatura e la prima medicazione, che deve compiere l’ortopedico che ha operato il piede. A questo punto il paziente ha finalmente uno strumento ( l’alluce) tecnicamente corretto, ma che deve ancora essere riattivato. Deve quindi camminare correttamente per esercitare l’alluce nella sua funzione di leva e spinta. Solitamente invece, e in maniera del tutto automatica e involontaria, il paziente operato, tende a scansare l’alluce e a caricare il peso sulla parte esterna del piede. Tanto più se si tratta di un paziente apprensivo che ha timore di appoggiare e forzare sull’alluce. Per questi motivi, il paziente, nel camminare, evita il fastidio sulla parte operata, perché risparmia l’articolazione e lascia a riposo il primo dito.

Si tratta tuttavia di un modo scorretto di camminare, che genera conseguenze negative nel breve medio e termine: l’alluce diventa rigido per lo sviluppo di aderenze post operatorie. Per meglio chiarire si può affermare, che grazie all’intervento il paziente è stato dotato di uno strumento per camminare potenzialmente efficace per la propulsione, ma che non utilizza e che pertanto finisce con “arrugginirsi” progressivamente. Non solo: l’alluce perdendo in questo modo il naturale arco di movimento e in particolare la flessione dorsale ( valori normali 60-90 gradi), costringe il piede, nella fase finale del passo, a ruotare e caricare sulla parte laterale della pianta. Di qui i fenomeni di sovraccarico sui metatarsi laterali, con possibile sviluppo di metatarsalgia, cioè di dolore sotto la parte laterale della pianta del piede e delle dita e gonfiore e dolore intorno al malleolo laterale. Tutto questo viene normalmente evitato seguendo i consigli dell’ortopedico, che valuta il movimento passivo e attivo dellalluce, la correttezza dell’appoggio plantare e del passo ai controlli periodici post operatori che vengono programmati dopo 15 giorni, un mese e dopo tre mesi dall’intervento.

Ribadisco queste raccomandazioni a tutti i pazienti che hanno o devono subire l’intervento, ma soprattutto a quei pazienti ( pochi per fortuna) che dopo l’intervento spariscono letteralmente e dei quali non ho più notizie per molto tempo, fino a quando, mi contattano telefonicamente, via e mail o su facebook preoccupati perché il piede è gonfio e fa male e/o l’alluce non si piega come vorrebbero. Sono pazienti che magari vivono lontani dai miei luoghi di lavoro e non se la sentono di affrontare i disagi e le spese del viaggio.

Capisco perfettamente le loro esigenze, ma sarebbe stato meglio per questi pazienti ricercare un bravo ortopedica vicino alla loro città, una volta che, fatta la visita, ho espresso la necessità di compiere i controlli post operatori previsti, presso il mio studio. Questo, per assicurare al paziente il massimo risultato, da questa che può sembrare una chirurgia banale, ma che invece richiede molto impegno per ottenere risultati pienamente soddisfacenti in termini di correzione ed efficacia della funzionalità. Il medico di base, per quanto bravo, o il medico di pronto soccorso sebbene preparato professionalmente o un altro ortopedico, che magari compie la correzione dell’alluce con tecniche diverse dalle mie, non sempre hanno la specifica competenza per individuare eventuali problemi di rigidità dell’alluce, di appoggio e del passo, in fase iniziale e risolverli, correggendoli prontamente con suggerimenti, manovre, esercizi o eventualmente con la prescrizione di apposite ortesi plantari. Passa in questo modo del tempo prezioso e la situazione può peggiorare. Iniziano cosi visite di controllo da altri ortopedici, fisiatri e fisioterapisti, che richiedono, radiografie di controllo, esami baropodometrici, e finanche TAC e RMN. Le diagnosi sono varie, e fantasiose e spesso espresse in tono drammatico e pessimista.

Sulle radiografie i radiologi interpretano le immagini delle recenti osteotomie come fratture, l’ecografista vede raccolte e infarcimenti sospetti, di liquidi, intorno all’articolazione e ai tendini, che sono invece espressione della normale reazione tissutale nelle prime settimane postoperatorie, mentre il medico di base attribuisce i normali edemi locali a flebiti o a infezioni e somministra antibiotici e prescrive esami urgentissimi tra cui ecodoppler e scintigrafie con leucociti marcati. Il paziente disorientato, e sempre più preoccupato, vuole capire cosa sta accadendo al suo piede, gonfio e dolorante e richiede lui stesso altri esami e pareri specialistici. In genere questi pazienti non hanno proprio nulla che non va, sono solo spaventati da pareri e diagnosi di probabili complicanze, tanto vaghe quanto spaventose, che genericamente coinvolgono nervi e tendini tirati, accavallati o spostati, infiammazioni dell’osso e danni alla cartilagine. Il più delle volte non è altro che un regolare decorso operatorio, magari più lungo e difficile perché si tratta di pazienti anziani, o obesi, affetti da osteoporosi e insufficienza venosa. Pochi esercizi e suggerimenti per correggere e incoraggiare una normale deambulazione, e la temperanza per attendere che la biologia risani ogni cosa e il paziente in genere guarisce di questi passeggeri disturbi.

Altri e per fortuna più rari problemi, come flebiti e trombo flebiti, infezioni post-operatorie, necrosi della testa metatarsale, ritardi e/o vizi di consolidamento, mobilizzazione dei mezzi di sintesi ( vite in titanio) e l’algodistrofia sono per fortuna complicanze molto rare. Complessivamente si sviluppano con frequenze inferiori allo 0,5%. Anche in questi casi, è bene che sia sempre l’ortopedico, che ha operato a gestire queste complicanze, individuandole al loro esordio sintomatico ad uno dei controlli di routine e somministrando tempestivamente le terapie del caso.

Questa occasionale e per fortuna rara, perdita di contatto medico-paziente si verifica anche per gli altri miei colleghi. Risulta evidente ogni volta che un paziente operato di alluce valgo, metatarsalgia o dita a martello, da un altro ortopedico, si presenta allarmato al mio studio, perché convinto di avere subito un intervento sbagliato o di avere sviluppato una generica complicanza. Di solito è tutto a posto ed è solo venuta a mancare una chiara e diretta comunicazione tra medico e paziente.

Non c’è stato tempo e modo di spiegare che, i tempi di guarigione, in certi casi sono più lunghi del previsto, che il gonfiore locale può durare anche tre o quattro mesi, che la tecnica utilizzata, ad esempio la Bosch può inizialmente dare una certa rigidità all’alluce, o che le radiografie di controllo non hanno nulla che non va bene, perché le ombre rotonde che sporgono sotto la testa del primo metatarso non sono frammenti che l’ortopedico ha dimenticato di rimuovere durante l’intervento, ma i sesamoidi, indispensabili elementi anatomici per la stabilità e la funzione dell’alluce. In tutti questi casi, e molti altri similari, rassicuro il paziente e lo invito a ritornare fiducioso dallo specialista che ha operato.

Certamente qualche volta capita anche di accertare un intervento riuscito male, o eseguito con indicazioni e tecniche sbagliate, ma per fortuna sono solo una minoranza dei casi. Per questi pazienti purtroppo non c’è che da rassegnarsi ad un nuovo, se possibile, intervento correttivo.

Raccomandazioni was last modified: gennaio 8th, 2014 by Fabio Lodispoto