Tecnica di intervento personale: Austin long arm

Incisione-cutanea-25-mmLa carta di identità della tecnica ideale per correggere l’alluce valgo dovrebbe riunire molti requisiti: dovrebbe comportare la minima invasività possibile, essere affidabile, annullare i rischi operatori e la recidiva e avere un recupero post-operatorio veloce e indolore con cui operare tutti i casi di alluce valgo, anche i più severi.

Una tecnica con questi requisiti non esiste, ogni tecnica ha degli aspetti in cui eccelle e altri aspetti che risultano limitanti. Di quì lo sforzo per realizzare una nuova tecnica che include i vantaggi delle procedure più accreditate e affidabili, eliminando quegli aspetti che si sono dimostrati nel tempo limitanti o potenziali cause di complicanze e fallimenti.

Due procedure, ritenute a mio giudizio, più affidabili e collaudate, la tecnica di Austin e la osteotomia Scarf, hanno dato luogo ad una variante personale di tecnica che utilizzo dal 2001 e con la quale ho corretto oltre 4000 alluci. Si tratta di una tecnica che somma il concetto di mininvasivita della tecnica Austin, alla possibilità, propria della osteotomia scarf,di correggere deviazioni dell’alluce molto severe.

I risultati di una recente revisione statistica dei risultati ottenuti con questa tecnica, sono stati presentati ad un recente congresso di chirurgia del piede e mostrano,rispetto alle due tecniche dalle quali prende origine, un sensibile miglioramento di tutti i parametri di soddisfazione del paziente e dei valori radiologici post-chirurgici, a fronte di un rischio di complicanze quasi del tutto annullato.

In-modo-atraumatico-si-accede-allo-spazio-fra-I-e-II-metatarsoLa tecnica è di semplice e rapida esecuzione, non richiede più di trenta minuti e viene eseguita di routine con una anestesia regionale praticata pungendo il nervo sciatico nel suo decorso dietro il ginocchio. Un manicotto pneumo-ischemico viene gonfiato alla caviglia per impedire durante tutti i tempi chirurgici al sangue di disturbare la visione del campo operatorio e di ostacolare la precisione delle manovre correttive.

Una incisione di circa 25 millimetri viene praticata sulla cute, ben centrata sulla parte dorso- mediale della tipica sporgenza scheletrica dell’alluce valgo. Subito al disotto della cute si trova un ramo sensitivo nervoso accompagnato da un vaso venoso, individuato questo fascio nervo-vascolare, per via smussa, si isola il nervo, che verrà accuratamente protetto per tutti i tempi successivi dell’intervento. Si procede allo scollamento della cute dalla sottostante capsula articolare e si penetra per via smussa nello spazio intermetatarsale.

Con una apposito divaricatore autostatico si apre lo spazio in modo da rendere ben visibili e accessibili le strutture sulle quali si deve intervenire. Il capo falangeo del tendine abduttore dell’alluce si osserva bene una volta reciso il ligamento intermetatarsale superficiale.

Incisione-della-capsula-dell’abduttore-e-release-dei-sesamoidiSi tratta di un tendine che esercita una forza valgizzante sull’alluce e risparmiarlo può comportare il rischio di una recidiva del valgismo del dito, pertanto viene interrotto con il bisturi o una forbicie a punte smusse. Nello spazio intermetatarsale sporge anche il sesamoide letarale che tuttavia non è direttamente visibile perchè indovato nell’apparato tendineo flessore dell’alluce che si continua con la capsula articolare. Di norma, questo sesamoide, insieme al suo omologo mediale, si trova sotto la testa del metatarso e ha una funzione di guida ai movimenti di flesso-estensione che l’alluce compie ad ogni passo. Quando il metatarso devia medialmente, formando la ben nota e dolorosa prominenza, i sesamoidi si lussano. In altre parole perdono i rapporti articolari con la testa del metatarso e scivolano nello spazio tra il primo e il secondo metatarso, spazio che si allarga progressivamente man, mano che la deviazione dell’alluce si aggrava. Si tratta di un evento che accellera repentinamente la deviazione dell’alluce perchè i sesamoidi sono gli ultimi elementi stabilizzatori che si oppongono alla deviazione.

Per questo motivo, è molto importante, che nel compiere le manovre correttive, i sesamoidi vengano riposizionati correttamente sotto la testa del primo metatarso per svolgere nuovamente la loro funzione di stabilizzatori, ed evitare il rischio di recidiva dell’alluce valgo.

Incisione a T della capsula mediale - Esposizione della testa del I metatarso

Incisione a T della capsula mediale – Esposizione della testa del I metatarso

Per ottenere una agevole riduzione dei sesamoidi in posizione anatomica, si apre longitudinalmete la capsula articolare lungo il margine del sesamoide che sporge.

Il sesamoide, a questo punto, diventa visibile attraverso la piccola apertura praticata nella capsula e di norma, se l’alluce valgo è deviato da molti anni, risulta deformato e slargato dall’artrosi, che ha colpito l’apparato sesamoideo.

Esempio di grave danno della cartilagine articolare

Esempio di grave danno della cartilagine articolare

Un buon motivo per non ignorare troppo a lungo la deviazione dell’alluce senza porvi rimedio. Liberato il sesamoide dal vincolo della capsula si pratica una più ampia capsulotomia sul lato mediale precedentemente scollato e preparato. Con una incisione a “T” la capsula viene aperta e l’articolazione finalmete esposta.

L’articolazione viene ispezionata accuratamente per valutare i danni che la deviazione ha prodotto sulle delicate e preziose cartilagini che la rivestono, in modo da fornire al paziente anche una previsione a lungo termine sulla salute della articolazione operata. Va da se, che tanto più l’intervento è stato ritardato e di conseguenza, tanto più estesi sono i danni alla cartilagine articolare, tanto meno favorevole è la prognosi dell’articolazione.

Inserimento del filo di Kirschner per guidare la successiva osteotomia

Inserimento del filo di Kirschner per guidare la successiva osteotomia

Una previsione che è bene chiarire non riguarda la correzione dell’alluce valgo che se ben eseguita è definitiva e non prevede recidive, ma la salute delle superfici articolari: se la cartilagine è molto danneggiata la strada per l’artrosi è spianata. La testa del metatarso viene adesso predisposta all’osteotomia.

Si tratta del tempo chirurgico più importante, perchè attraverso una sezione longitudinale del metatarso si permette al chirurgo di spostare secondo necessità la testa del metatarso lateralmente in modo da ottenere la correzione desiderata del valgismo. La parte mediale della testa che si presenta irregolare e talvolta deformata da una vera escrescenza ossea (esostosi) viene spianata asportando un sottile strato di tessuto. Viene individuato un punto della superficie cosi spianata, due millimetri al di sotto del limite superiore della cartilagine articolare della testa metatarsale.

Osteotomia Long-Arm del piano orizzontale

Osteotomia Long-Arm del piano orizzontale

Osteotomia a braccio corto trasversale

Osteotomia a braccio corto trasversale

Asportato il filo di Kirschner e scollate le due parti di matatarso così divise, dal periostio e da lecinie di capsula articolare residua, le due metà possono essere dislocate tra loro in senso medio-laterale.

Per l’esattazza, quella inferiore, viene sospinta manualmente con la pressione delle dita lateralemente, tanti millimetri per quanti gradi di correzione deve essere ridotto l’angolo intermetatarsale.

Se ad esempio l’angolo intermetatarsale è di 20° e si deve riportare questo severo angolo di valgismo entro i valori normali, la metà inferiore del metatarso verrà fatta slittare di 10-12 millimetri ( valore ideale dell’angolo intermetatarsale post operatorio 8°).

Dislocazione delle due metà del metatarso di tanti mm quanti sono i gradi di correzione che si vogliono ottenere

Dislocazione delle due metà del metatarso di tanti mm quanti sono i gradi di correzione che si vogliono ottenere

Non solo: avendo cura di spostare contestualmente la coda prossimale del metatarso, si può correggere anche l’orientamento della cartilagine articolare rispetto all’asse longitudinale del metatarso (angolo PASA), in modo da riportare anche questo importante parametro radiologico e anatomico nei limiti della normalità, che dovrebbe essere compreso tra 0°e 8°.

L’intervento adesso prevede la stabilizzazione dell’osteotomia con una piccola vite metallica (titanio) che transfigge le due metà del metatarso unendole saldamente tra loro. A questo scopo viene prima creato l’alloggiamento della vite, con una punta di trapano da 1,8 millimetri di diamentro, nel foro realizzato con la punta del trapano viene quindi avvitata la vite da 2,4 millimetri di diametro, con un apposito cacciavite e senza necessità di maschiare.

Preparazione del foro per l’alloggiamento della vite

Preparazione del foro per l’alloggiamento della vite

La vite presenta alcune particolarità meccaniche: ha una doppia filettatura in testa e in punta, ma di passo diverso, in modo da richiamare, durante l’avvitamento, le due parti di metatarso e praticare in questo modo una sintesi a compressione.

Effetto questo che non solo garantisce una maggiore stabilità tra le due parti, ma accellera anche la formazione di callo osseo. La vite, inoltre, avendo la testa filettata, può essere avvitata fino ad affondarla completamente nell’osso, in questo modo la vite non sporge e può restare in sede per tutta la vita senza dare alcun disturbo.

La vite riassorbibile a doppio passo che viene inserita per effettuare la sintesi dei due emi-metatarsi

La vite riassorbibile a doppio passo che viene inserita per effettuare la sintesi dei due emi-metatarsi

Sintetizzata saldamente l’osteotomia del metatarso con una singola vite, si procede alla riduzione del volume capsulare. Un tempo chirurgico necessario perchè, la capsula, dopo la correzione che ha fatto rientrare la voluminosa sporgenza articolare, appare molto abbondante e ridondante.

Si devono quindi asportare circa 2-3 millimetri di capsula articolare in modo da restituire la giusta tensione al tessuto e correggere così anche l’angolo matatarso-falangeo, il cui valore ideale nel post-operatorio deve risultare inferiore a 15°. Se questo ritenzionamento della capsula non risultasse sufficiente a raddrizzare l’alluce e a normalizzare l’angolo metatarso-falangeo si procede anche al ritensionamento del tendine adduttore dell’alluce.

Rimozione della capsula articolare in eccesso (capsuloplastica)

Rimozione della capsula articolare in eccesso (capsuloplastica)

Il tendinei isola medialmete, inferiormente e prossimalmete alla testa metatarsale e solitamente si apprezza una certa lassità del tendine stesso, elolgato dalla deformazione progressiva che l’alluce ha subito negli anni. Si sutura il tendine in tensione alla capsula articolare con punti a sopraggitto riassorbibili fino ad ottenere la correzione desiderata.

La fascia pneumoischemica applicata intorno alla caviglia viene a questo punto sgonfiata in modo da far refluire il sangue al piede e controllare il sanguinamento del campo operatorio. Eventuali sanguinamenti, di piccoli vasi venosi, vengono cauterizzati con l’elettrobisturi avendo cura di allontanare sempre a distanza di sicurezza il nervo sensitivo cutaneo per non danneggiarlo.

Sutura della capsula e della cute

Sutura della capsula e della cute

Infine una sutura continua sottocutanea chiude il piccolo accesso chirurgico in modo da garantire anche in futuro una cicatrice estetica, quasi del tutto invisibile. Il carico sul piede operato con apposita scarpa post-operatoria viene concesso non appena terminato l’effetto dell’anastesia e alla piena ripresa del controllo motorio dell’arto.

Naturalmente per evitare edema da stasi e dolore è raccomandato nei primi giorni di limitare la deambulazione all’ambiente domestico e di mantenere quanto più pussibile a riposo il piede operato in posizione antideclive ( l’alluce operato dovrebbe idealmente seere sollevato fino all’altezza del cuore ). La profilassi antibiotica viene prescritta per tre giorni, mentre quella antitrombotica per venti giorni.

 Sutura della cute


Sutura della cute

La medicazione viene compiuta dopo quindici giorni dall’intervento e dopo tre settimane il paziente può calzare scarpe comode a suola flessibile e con tomaia morbida uno o due numeri più abbondanti della norma a seconda del gonfiore locale residuo.

La guida degli autoveicoli viene concessa dopo 25 giorni dall’intervento e il ritorno alle attività lavorative dopo 20-40 giorni a seconda della tipologia di impegno fisico che il lavoro comporta comporta. Lo sport come la danza classica e l’atletica o il calcio che impegnano la parte in modo intenso e ripetitivo vengono invece prudentemente sconsigliati nei primi tre mesi dall’intervento.

Pre-operatorio-e-post-operatorio-a-un-anno-576x768Dei circa 4000 pazienti sottoposti a questa personale tecnica di correzione solo 330 sono stati selezionati per una revisione statistica dei risultati a distanza. Il numero relativamente modesto rispetto al totale dei pazienti operati si spiega con la selezione accurata dello studio, che ha incluso solo i pazienti operati di alluce valgo e privi di altri problemi biomeccanici e patologie rilevanti dell’avampiede. Lo studio voleva infatti valutare i risultati della sola chirurgia dell’alluce valgo, escudendo quindi dallo studio i pazienti che hanno contemporaneamente eseguito altri tempi chirurgici, sulle dita laterali, sui metatarsi o sul neuroma di Morton. Difficoltà inoltre ad arruolare i pazienti selezionati è stata le scarsa sensibiltà degli stessi pazienti, alle finalità scientifiche dello studio, che non si sono presentati all’incontro concordato per la valutazione clinica dello stato locale, per la valutazione radiologica e per la compilazione delle schede di valutazione soggettive ed oggettive dei risultati ottenuti con la correzione dell’alluce valgo.

Nello studio sono stati valutati i principali parametri radiologici di valutazione della gravità dell’alluce valgo, sulle radiografie eseguite sotto carico prima dell’intervento e a distanza di tempo dall’intervento ( follow up medio 31 mesi: minimo 12 mesi, massimo 68 mesi ).

In particolare sono stati valutati l’angolo intermetatarsale ( valore normale fino a 9°), l’angolo metatarso-falangeo (valore normale fino a 15°), l’angolo PASA ( valore normale da 0° a 8°) e la differenza di lunghezza del primo metatarso ( range di differenza con il II metatarso non superiore a + – 2 millimetri ). I risultati sono stati superiori alle aspettative e si sono dimostrati sensibilmente migliori, se confrontati con le casistiche riportate per le altre procedure chirugiche prese in esame ( Austin e scarf ). In sintesi l’angolo intemetatarsale è passato dal valore preoperatorio di 18° ( valore di deviazione severo ) a 6°, ( 8° è considerato il valore post-operatorio ideale). L’angolo metatarso-falangeo è passato dal valore preoperatorio di 30°, al valore di 8° e il PASA da un valore preoperatorio di 16° è passato dopo la correzione a 4°. In definitiva, l’intervento, ha riportato tutti e 330 casi di alluce valgo operati e considerati nella statistica in esame, ampiamente, entro i limiti di normalità e la correzione è stata conservata anche a distanza di anni dall’intervento. Nessun caso di recidiva della deformità è stato a tutt’oggi osservato.

Due questionari sono stati utilizzati per la valutazione funzionale degli alluci operati: una scala soggettiva a risposte multiple ( Foot and Ankle VAS) che hanno compilato i pazienti in piena autonomia, e una scala oggettiva (AOFAS) che ha compilato un ortopedico ( diverso dallo scrivente e operatore, per non inquinare involontariamente a suo favore i risultati ). I due questionari contenevano domande rivolte ai pazienti sul grado di soddisfazione personale dell’intervento, sul dolore pre e post operatorio e sulla ripresa funzionale dell’articolazione dell’alluce, sul passo e sulla ripresa delle comuni attività lavorative e sportive e domande all’ortopedico sulla correzione ottenuta, sul recupero della funzione e sulla assenza o meno di esiti patologici come edema, rigidità e dolore della parte operata. I risultati sono stati molto favorevoli e in particolare, i punteggi ottenuti per ciascuna scheda che vanno da 0 a 100, massimo grado di soddisfazione e risultato ottenuto, sono stati per la scheda compilata dai pazienti di 94 punti ( Foot and Ankle VAS) e di 91 punti per la scheda compilata dell’ortopedico (AOFAS). Si tratta di risultati che si avvicinano molto al massimo grado di soddisfazione di ortopedico e paziente, tenendo sempre ben presente che in chirurgia eventuali effetti indesiderati e complicanze non sono statisticamente azzerabili.

Le complicanze post-operatorie sono risultate numericamente quasi irrilevanti e in particolare sul totale dei quattromila piedi operati per alluce valgo isolato o corretto contemporaneamente ad altre patologie dell’avampiede ricordiamo:

  • La ipoestesia distale ( riduzione della sensibilità circoscritta della superficie distale e mediale dell’alluce) da danno iatrogeno del nervo sensitivo superficiale: 0,02% circa
  • La algodistrofia ( CPRS ), si tratta di una reazione incontrollabile al trauma chirurgico mediata dal sistema nervoso simpatico che provoca nel piede dolore e ed edema persistenti e di norma regredisce se ben curata con opportune cure farmacologiche in 4-8 mesi: 0,03%
  • Le infezioni locali della ferita chirugica o dei tessuti profondi per inquinamento accidentale del campo operatorio o per diffusione ematogena da un focolaio lontano: 0,05%
  • La frattura iatrogena della testa del metatarso durante l’intervento: 0,02%
  • La ipercorrezione con sviluppo di alluce varo: 0,05%
  • La mobilizzazione della vite che ha richiesto la rimozione con piccolo intervento percutaneo: 0,2% . Modesta complicanza che riteniamo di avere eliminato con il recente utilizzo di viti del tutto simili nell’aspetto e nelle qualità meccaniche, ma realizzate in acido polilattico.

Quasi costantemente si è invece riscontrata una limitazione del movimento di flesso-stensione di modesta entità, solo raramente rilevante ai fini della corretta deambulazione, ma mai percepito e riferito dal paziente come problema. Tale limitazione è a nostro giudizio conseguenza dell’atteggiamento antalgico e involontario che assume il paziente nell’immediato periodo post operatorio, per apprensione o per cattiva informazione. Tale postura antalgica, durante la deambulazione, porta il piede ad appoggiare in supinazione (sul bordo laterale del piede ), con scarsa attivazione del tendine flessore lungo dell’alluce. Se questo atteggiamento protettivo dell’alluce si prolunga oltre le tre settimane dall’intervento, si producono due importanti effetti sfavorevoli: l’alluce perde di mobilità per lo sviluppo di aderenze capsulari e compaiono metatarsalgie da trasferimento di carico. In altre parole, se l’alluce non viene correttamente attivato durante il passo, tende alla rigidità e il peso del corpo viene trasferito sulla parte laterale del piede che diventa dolente, tanto che in alcuni casi si osserva anche edema e dolore della parte laterale della caviglia. Informare correttamente i pazienti sulla necessità di dembulare con un corretto appoggio del piede e mostrare loro semplici esercizi da compiere a casa, sono in genere indicazioni sufficienti a far riguadagnare sicurezza nell’appoggio della parte operata ed ad evitare posture sbagliate e le loro ventuali sfavorevoli conseguenze.

I vantaggi della tecnica si possono così sintetizzare:

  • Bassa invasività (e singola vite).
  • Possibilità di correggere angoli di valgismo severi, fino a 22° di angolo intermetatarsale con correzioni controllabili (1 millimtro di traslazione=1° di correzione dell’angolo intermetatarsale).
  • Possibilità di spostamenti fino al 90% del diametro trasverso del metatarso, mantenendo una ottima stabilità rotazionale.
  • Assenza di “effetto coppo” ( sfavorevole affondamento tra i due emimetarso che può accadere nell’osteotomia scarf ).
  • Multilanarità: possibilità di spostare il metatarso secondo le necessità nelle tre direzioni dello spazio. In particolare, se lo richiede il planning pre-operatorio, la testa del metatarso può non solo essere spostata lateralmente per correggere la deviazione, ma anche abbassata, arretrata o avanzata.
  • Geometria dell’osteotomia che conferisce una ampia superficie di contatto tra i due emi-metatarsi e una intrinseca stabilità primaria sotto carico. Il lungo taglio osteotomico inferiore risulta infatti quasi parallelo al terreno e sotto carico riceve una spinta stabilizzante.
  • Possibiltà di agevoli correzioni dell’angolo PASA.
  • Trascurabile incidenza di complicanze post-operatorie e assenza di recidive del valgismo
Austin + Scarf = Tecnica modificata

Austin + Scarf = Tecnica modificata

In definitiva, la valutazione complessiva di questa tecnica personale per la correzione dell’alluce valgo è, a nostro giudizio e da quanto emerso dalla analisi dei dati statistici, una variante che somma i vantaggi della mininvasività della tecnica di Austin, alla capacità di ottenere correzioni importanti come permesso dalla osteotomia scarf. Inoltre la tecnica personale mostra indici di soddisfazione soggettivi ed oggettivi superiori alle due tecniche prese singolarmente e con una incidenza di complicanze post-operatorie statisticamente trascurabili e con assenza di recidive del valgismo.

Per saperne di più: Dove opera il dott. Lodispoto, Cosa fare per richiedere ed effettuare una visita con il dott. Lodispoto, Cosa fare per l’intervento con il dott. Lodispoto

Tecnica di intervento personale: Austin long arm was last modified: agosto 8th, 2016 by Fabio Lodispoto
  • cristiano

    ecco i raggi

    • Fabio lodispoto

      Non vedo radiografie…

  • cristiano

    Salve,a Febbraio cominciai a sentire dolorini al piede causati, a mio parere, dai traumi delle classiche partite a calcetto sino sino ai traumi delle partite di pallavolo..
    Siccome pensavo fossero traumi di poco conto non mi preoccupai di far alcun riposo fisico..
    sino a Aprile, mese in cui presi la decisione che era ormai troppo tempo che il dolore permaneva..
    Pensai di potermela cavare con un mese e mezzo di riposo..
    ed invece il dolore ha continuato così a fine Giugno ho fatto i raggi.. i quali indicano, a parere del podologo che mi ha visitato, che le ossa sesamoidi sono fuori asse… che c’è un pò di alluce valgo.
    Lui mi ha fatto un plantare ( sistema che non mira a migliorare ma a prevenire un peggioramento).
    Ora mi chiedo? ma se sono due ossicine fuori asse, non è possibile fare qualcosa per rimetterle in asse?? magari con un osteopata… ??
    In base ai raggi che vede nota una possibile risoluzione non chirurgica ?
    Ha qualche idea/nozione/consiglio? o sentito parlare dei plantare in silicone notturno…

    Grazie del tempo dedicatomi.
    Saluti.
    Cristiano.