Tecniche triplanari

Tecniche-triplanariSono tecniche, per la correzione dell’alluce valgo, tra le più diffuse e affidabili. Una famiglia di procedure chirurgiche e loro varianti molto numerosa, ma con un unico denominatore comune: tutte ottengono la correzione grazie alla osteotomia (taglio dell’osso) del metatarso. Il metatarso una volta segato può essere dislocato manualmente a piacimento dall’ortopedico, che lo sposta e lo fissa in posizione ottimale ottenendo un perfetto riallineamento dell’alluce. Lo spostamento può avvenire con opportuna programmazione preoperatoria nelle tre direzioni dello spazio ( di qui il termine triplanari). Completa l’intervento un mezzo di fisssazione dell’osso, che a seconda delle tecniche o delle preferenze dell’ortopedico può essere una microvite in titanio o realizzata in materiale riassorbibile, una cambra o uno o più chiodi metallici ( fili di Kirschner ). Niente viene asportato e l’articolazione viene rispettata nella anatomia e nella conservazione della sua preziosa cartilagine. Si tratta dunque di interventi poco invasivi e del tutto conservativi. La loro corretta esecuzione garantisce una correzione dell’alluce valgo a vita ( non sono previste recidive). Tre sono gli interventi fondamentali: l’intervento di Austin ( o Chevron ), l’osteotomia Scarf e l’intervento di Bosch. Tutte le altre tecniche sono varianti di queste tre fondamentali.

Austin ha presentato e pubblicato la prima casistica riportante i risultati di questa tecnica nel lontano 1968. La tecnica era assolutamente nuova e concettualmente rivoluzionaria, le altre tecniche allora diffusamente praticate come la Keller risalivano ai primi del 1900 ed erano estremamenti invalidanti e demolitive ( a titolo di esempio: resezione dell’esostosi e asportazione della base della falange ) con alto tasso di recidive, metatarsalgie da trasferimento di carico, rigidità articolare, e sviluppo di degenerazione artrosica. La tecnica si è lentamente diffusa in Italia a partire dai primi anni 90 ed oggi è tra le più praticate e apprezzate, segno della sua affidabilità. Il tempo chirurgico fondamentale di questa tecnica è la osteotomia del metatarso con due tagli angolati tra loro di 90° ( una variante prevede l’osteotomia a 60°), praticata prossimalmente alla testa del metatarso, avendo cura di preservare il fascio vascolare nutritizio, che penetra inferiormente nella testa del metatarso stesso. Con una guida, l’osteotomia permetterà all’ortopedico non solo di spostare la testa del metatarso lateralmete e quindi di correggere il valgismo, ma se il planning preoperatorio lo richiede, anche di abbassare o sollevare o arretrare o allungare l’estremità del metatarso. Di qui il termine triplanare, a sottolineare la possibilità di ottenere una correzione del metatarso nelle tre direzioni dello spazio. Non è tutto: un piccolo accorgimento tecnico (variante di Youngswick) permette, sottraendo un piccolo cuneo di osso, di correggere anche l’angolo PASA, angolo fondametale per il corretto affrontamento articolare delle cartilagini. Una incisione cutanea di circa 3 centimetri viene praticata sulla superficie dorso-mediale della deformità dell’alluce. Si scolla accuratamente il piano sottocutaneo avendo cura di isolare e proteggere per tutto l’intervento il piccolo ramo nervoso sensitivo cutaneo che innerva parte dell’alluce. Un danno a questo nervo o peggio l’incarcerazione del nervo nei punti di sutura può essere causa di dolorose e persistenti parestesie e di riduzione della sensibilità locale. Si penetra quindi nello spazio tra il primo metatarso, quello dell’alluce e il secondo metatarso e divaricando bene si evidenzia una particolare struttura tendinea: l’abduttore dell’alluce. Si tratta di un tendine che si attacca alla base della falange e la sua tensione concorre e accellera la deviazione dell’alluce. Non solo: un altro capo di questo tendine si attacca ai sesamoidi, che, occorre ricordare, sono i binari dell’alluce. Quando avviene la deviazione del dito i sesamoidi si lussano e vengono trazionati e trattenuti nello spazio tra i due metatarsi da questo tendine. Se, anche questo capo, non viene accuratamente sezionato, la riduzione nella giusta posizione sotto la testa del metatarso dei due ossicini risulta più difficile e a volte incompleta. Infine viene sezionata longitudinalmete la capsula articolare laterale lungo il margine del sesamoide proprio per facilitare le successive manovre di spostamento e riallinemanto del metatarso. In questo modo si sono create le condizioni per la correzione e si sono annullate le tensioni anomale dei tessuti molli che sono tra le cause di sviluppo dell’alluce valgo e di aventuali recidive post operatorie. Si apre a questo punto la capsula articolare e si espone l’articolazione e la testa del metatarso. Si possono quindi valutare le condizione della superficie articolare e gli eventuali danni che si sono prodotti a carico della preziosa e delicata cartilagine della testa del metatarso e della base della falange. Di norma, infatti, la lussazione dei sesamoidi e la angolazione tra falange e metatarso, come avviene in caso di valgismo dell’alluce, alterano i rapporti meccanici tra questi elementi che sono in costante movimento ad ogni passo e la cartilagine si usura malamente e molto precocemente soprattutto nei quadranti inferiori e mediali della testa metatarsale e sui sesamoidi. Un danno permanente che spiana la strada della degenerazione articolare fino alle estreme conseguenze: l’artrosi. Di quì il consiglio ad intervenire sull’alluce valgo precocemente, prima che si siano sviluppati danni articolari. Un segnale attendibile di indicazione all’intervento è il dolore. Non appena compaiono i primi disturbi si deve valutare la situazione clinica locale con lo specialista . Anche la radiografia può fornire indicazioni all’intervento. Una particolare proiezione radiografica detta di Walter-Muller mostra i rapporti tra la parte inferiore della testa metatarsale e i sesamoidi. Se i sesamoidi tendono a lussarsi e la cresta metatarsale che li separa mostra segni di erosione, è il momento di intervenire. Se si attende oltre la cresta si appiattisce, i sesamoidi si lussano e nulla più si oppone al rapido deragliamento dell’alluce. E’ infatti comune il racconto anamnestico di pazienti che riferiscono di avere avuto per anni un leggero valgismo dell’alluce e di avere poi osservato un repentino peggioramento della deviazione nell’arco di pochi mesi o addirittura settimene, in buon accordo con quanto accade ai sesamiodi quando si lussano. L’intervento correttivo prevede ora il tempo fondamentale della osteotomia descritto da Austin: appena prossimalmente alla testa del metatarso, vengono praticati due tagli angolati tra loro di circa 90° e con apice dell’angolo centrato nel centro di rotazione della testa metatarsale. Si viene così ad interrompere la continuità del metatarso.

Osteotomia-cervicale-tipo-Austin-Chevron2L’interruzione permette un agevole spostamento della testa metatarsale lateralmente riducendo l’angolo internetatarsale e di conseguenza l’angolo metatarso- falangeo fino ad annullare il valgismo articolare dell’alluce. In pratica per ogni millimetro di traslazione della testa si ottiene un grado di correzione. La testa può essere traslata fino al cinquanta percento del diametro trasverso del metatarso, che in media è di circa 12- 15 millimetri. Oltre questo spostamento la testa non trovando un valido sostegno laterale rischia di ruotare sul suo asse e lussarsi nello spazio intermetatarsale durante l’intervento o nell’immediato post-opertorio quando viene concesso il carico sull’arto operato.Un rapido calcolo ci permette di comprendere che la correzione massima ottenibile con questa tecnica è di 7, massimo 8 gradi di angolo intermetatarsale. Considerando che il valore ideale post-operatorio dell’angolo intermetatarsale è di 8° si ottiene il massimo valore di angolo di valgismo che può essere perfettamente corretto, con la tecnica di Austin, che non può superare i 15°. Si tratta dunque di una tecnica molto valida, ma limitata nelle indicazioni chirurgiche. In altre parole è eccellente per correggere l’alluce valgo di grado lieve e moderato, al contrario non permette correzioni soddisfacenti in alluci con grado di valgismo severo, oltre i 15°. Per queste gravi deviazioni si deve ricorrere ad altre tecniche che vedremo inn seguito come la scarf, le osteotomie della base e la mia tecnica personale. Ottenuta con tecnica Austin, la correzione si fissano insieme le due parti di metatarso con l’uso di una piccola vite o di un chiodo metallico ( filo di Kirschner ). La sutura della capsula articolare e della cute completano l’intervento. Il piede viene fasciato e il carico concesso con apposita calzatura post-operatoria tipo Barouk o Talus ( l’avampiede resta sollevato da terra in modo da ridurre le sollecitazioni sulla parte operata). La cute preferibilmente viene chiuse con sutura estetica continua, sottocutanea, utilizzando un filo riassorbibile in modo da rendere quasi invisibile la cicatrice chirurgica.

Vantaggi della tecnica Austin:

  • Bassa invasività (uso di una sola vite )
  • Molto conservativa
  • Mutiplanarità ( triplanarità )
  • Geometria dell’osteotomia con intrinseca stabilità primaria sotto carico
  • Correzione controllabile: 1 mm di traslazione=1° di correzione
  • Bassa incidenza di fratture iatrogene

Svantaggi e limiti della tecnica Austin:

  • Non indicata in angoli di valgismo severi (otre i 15°)
  • Superficie di contatto dell’osteotomia limitata
  • Traslazione massima ottenibile della testa pari al 50% della larghezza del metatarso
  • Potenziale di necrosi avascolare della testa elevato ( riportata incidenza alla R.M.N. fino al 40% ,asintomatica)

L’osteotomia scarf

Osteotomia-cervico-diafisaria-tipo-ScarfIl termine scarf non deriva dal campo medico, ma dall’edilizia: giunto con ammozzamento. Si tratta infatti di una tecnica che prevede una lunga osteotomia (taglio) del metatarso per traslare e aggiuntare tra loro le due parti del metatarso segato, come se si trattassero di due travi. Una geometria che permette di ottenere sotto carico ( in piedi ) immediata stabilità post-operatoria. Di quì due immediati vantaggi della tecnica: la possibilità di correggere deformità dell’alluce molto severe ( oltre 15 °) e appoggiare con sicurezza a terra il piede appena operato. I gesti chirurgici sono sovrapponibili a quelli della Austin nelle prime fasi dell’intervento, incisione della cute ( sensibilmente più lunga ), tenotomia del tendine dell’abduttore, incisione della capsula articolare e release dei sesamoidi. L’osteotomia del metatarso invece è assai differente: si pratica un taglio a zeta che divide orizzontalmete il metatarso in due metà. La metà inferiore viene quindi traslata manualmente in modo da correggere l’asse del metatarso e ridurre l’angolo intermetatarsale. Le due parti del metatarso così spostate si aggiuntano tra loro come fossero un perfetto incastro di falegnameria e fissate tra loro con due microviti. La tecnica sebbene più invasiva della Austin è del tutto conservativa. A fronte di una incisione cutanea più lunga e di un maggiore scollamento dei tessuti molli, la tecnica scarf rispetta e conserva l’articolazione e la sua preziosa cartilagine articolare rendendola di fatto molto conservativa. I risultati della tecnica sono eccellenti anche in deformità molto severe ( fino a 22° gradi di angolo intermetatarsale ) e non sono previste recidive ( una volta operato e corretto, l’alluce valgo non si sviluppa più ). Risultati che si spiegano con la particolare geometria della giunzione scarf: trattandosi di un incastro molto solido, con una superficie di accoppimento molto ampia, si possono traslare le due parti lasciando sovrapposti tra loro anche pochi millimetri di osso ( 2 millimetri di corticale secondo alcuni autori sono sufficienti ). Si ottiene in questo modo una traslazione massima che giunge a quasi il 90 % del diamtro massimo del metatarso. Ponendo che il metatarso ha in media un diametro di 12-15 millimetri nella sezione immediatamente prossimale alla testa, si comprende come possano essere possibili traslazioni fino a 10-13 millimetri. Considerando che ad ogni millimetro di traslazione corrisponde circa un grado di correzione dell’angolo intermetatarsale e che per ottenere una piena correzione il valore ideale di tale angolo deve essere a fine intervento di 8°-10°, la tecnica scarf è pienamente indicata per correggere quei piedi con alluci deviati in modo grave, fino ad un massimo di 22° di angolo intermetatarsale. In altre parole tranne casi eccezionali la tecnica è in grado di correggere la quasi totalià delle deformazioni severe dell’alluce.

Vantaggi della osteotomia scarf

  • Possibilità di ottenere correzioni fino a 22° di angolo intermetatarsale
  • Geometria dell’osteotomia che conferisce immediata stabilità primaria sotto carico
  • Ampia superficie di contatto dell’osteotomia che facilita il consolidamento
  • Triplanarità della correzione
  • Tecnica conservativa
  • Correzione controllabile: 1 mm. di spostamento= 1° di correzione

Svantaggi della osteotomia scarf

  • Maggiore scollamento dei tessuti molli e invasività
  • Uso di 2 viti
  • Effetto ” coppo” con affondamento tra i due emi-metatarsi
  • Sensibile rischio di fratture intraoperatorie (circa 1%)

Bosch. (e varianti: S.E.R.I. e P.D.O.)

Alcuni dei mezzi di sintesi, fili di K., placche e viti in acciaio, titanio o riassorbibili, utilizzati nelle tecniche di correzione dell’alluce valgo

Alcuni dei mezzi di sintesi, fili di K., placche e viti in acciaio, titanio o riassorbibili, utilizzati nelle tecniche di correzione dell’alluce valgo

La scheda tecnica dell’intervento è accattivante: estrema mininvasività, possibilità di correzione anche in deviazioni dell’alluce molto severe, multiplanarità della correzione, nessun tempo chirurgico previsto sui tessuti molli e stabilizzazione con un chiodo metallico che viene rimosso in ambulatorio dopo 4 settimane. Di qui la bassa incidenza di complicanze post-operatorie e il gradimento dei pazienti per una tecnica che promette correzioni sicure senza quasi lasciare cicatrici cutanee. Anche gli ortopedici alla fine degli anni 90 quando la tecnica si è diffusa in Italia hanno accolto la procedura con molto entusiasmo, ma oggi con la grande esperienza che è stata accumulata in questi anni occorre rivedere indicazioni e limiti della tecnica. La procedura è semplice e veloce. Sotto il controllo di un apparecchio radiologico (amplificatore di brillanza), l’ortopedico pratica attraverso una incisione cutanea di pochi millimetri ( circa 10 )una osteotomia del metatarso appena dietro la testa del metatarso. La testa del metatarso cosi separata dal resto del metatarso può essere agevolmente sospinta lateralmente con l’aiuto di una guida. Sempre sotto il controllo dell’amplificatore di brillanza il chirurgo ortopedico stabilizza la correzione utilizzando un lungo chiodo metallico di 2 mm di diametro ( filo di Kirschner) che trasfigge il dito a partire dal margine mediale e che avanza fino a percorrere tutto il canale midollare del metatarso. Termina l’intervento un punto o due di sutura riassorbibile per chiudere la cute. Passato l’effetto dell’anestesia il paziente può immediatamente muovere dei passi e dare il peso sul piede operato indossando una apposita calzatura. L’intervento dura in mani esperte non più di 10 minuti con scarsissima pardita di sangue e con dolori post- opratori quasi del tutto assenti. Tuttavia c’è da considerare il fatto che, per circa 4 settimane, fintanto che il filo di Kirschner che trasfigge il dito non viene rimosso l’articolazione resta immobilizzata. Il filo di K infatti penetra dall’apice dell’alluce vicino al suo bordo ungueale mediale, avanza lungo il margine della prima e seconda falange e lungo il margine della testa metatarsale, supera l’interruzione praticata nell’osso e penetra nel canale del metatarso stesso. Se da una parte questa procedura è indispensabile per mantenere la correzione, fintanto che non si forma un valido callo osseo che riunisce le due parti del metatarso, dall’altra immobilizza anche il dito e le sue articolazioni. Risultato: dopo quattro settimane, quando il filo di K viene rimosso, il dito è rigido e ha difficoltà a recuperare il movimento perchè dolente e anchilosato. Il movimento si recupera semplicemente camminando o con poche sedute di fisioterapia nella maggioranza dei casi, ma in acuni casi il dito non recupera il pieno movimento fisiologico penalizzando in questo modo l’appoggio plantare e il passo. Si tratta di un modesta complicanza che però può avere come conseguenza una metatarsalgia da trasferimento di carico. In altre parole il dito operato risulta perfettamente corretto, ma la limitazione del movimento scatena un dolore invalidante sotto la testa del II e III metatarso. Un effetto indesiderato della chirurgia dell’alluce valgo che si può sviluppare anche con altre tecniche ma che nella Bosch pare avere una incidenza statistica sensibilmente più elevata. Ma vi sono anche altre riserve su questa pur brillante tecnica: sebbene si tratti di una procedura triplanare, che permette di spostare la testa del metatarso a seconda delle necessità tecniche non solo lateralmente per correggere il valgismo, ma anche per farla arretrare o avanzare o abbassare o molto raramente, per farla sollevare, il controllo di questi spostamenti con l’amplificatore di brillanza non è così agevole. Nelle altre tecniche triplanari, in cui lo spostamento si ottiene sotto il controllo visivo diretto, si possono correggere a piacimento tutti gli angoli patologici del valgismo ( angolo intermetatarsale, metatarso falangeo, PASA) e se occorre modificare la lunghezza del metatarso con maggiore precisione e sicurezza. Infine una ulteriore riserva mentale: la tecnica non prevede tempi chirurgici sui tessuti molli. In altri termini, le procedure previste nella maggior parte delle altre tecniche chirurgiche su tendini e capsula articolare e ritenute indispensabili per ottenere una correzione definitiva, vengono del tutto ignorate nella Bosch. La tecnica prevede infatti la correzione della sola componente scheletrica e lascia inalterate quelle tensioni tendinee e capsulari che sono state la causa principale della deviazione dell’alluce. In definitiva corregge gli effetti di uno squilibrio biomeccanico lasciando inalterate le cause dello squilibrio stesso: cura gli effetti ma non le cause dell’allce valgo. Ci si aspetterebbe dunque dalla tecnica Bosch e similari una correzione destinata nel tempo a subire una recidiva. Tanto, che, alcune varianti di tecnica, che si ispirano alla Bosch, prevedono in aggiunta anche la tenotomia dell’abduttore e il release dei sesamoidi in modo da annullare le forze che tendono a valgizzare l’alluce. Si dovrebbe in questo modo ottenere garanzia di durata della correzione.

Vantaggi della tecnica di Bosch

  • Bassa invasività
  • Possibilità di ottenere correzioni fino a 22° di valgismo
  • Triplanarità

Svantaggi della tecnica Bosch

  • Scarsa compliance dei pazienti per il filo di K
  • Rilevante incidenza di rigidità articolare post-operatoria
  • Tempi di riequilibrio sui tessuti molli non previsti
Tecniche triplanari was last modified: aprile 23rd, 2013 by Fabio Lodispoto
  • Greta Salentino

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  • Greta Salentino

    Buonasera dottor Lodispoto.Il 24 ottobre 2016 sono stata sottoposta ad intervento chirurgico di osteotomia di medializzazione del calcagno fissata con 2 viti ansis III di 5 mm di diametro e pseudoesostectomia della testa I MTT ed osteotomia secondo Akin fissata quest’ultima con 2 fili di k.Per circa 30 gg ho mantenuto stecca gessata,dopodiche’ mi hanno tolto la stecca e i fili di k,ma non essendoci guarigione ossea dalle radiografie,il medico mi ha prescritto un tutore rigido senza caricare sull’arto fino al 13 gennaio 2017.Ho ripetuto le radiografie e alla visita il medico mi ha fatto togliere il tutore,le stampelle e piano piano ho ricominciato a camminare anche con l’aiuto di un fisioterapista.Oggi 1 marzo 2017 riesco a camminare,ho notato miglioramenti visibili a calcagno e caviglia,il gonfiore si attenua pian piano,ma a distanza di di oltre 4 mesi dall’operazione io non piego piu l’alluce,non ci riesco e non ci riesce neanche il fisioterapista a piegarlo passivamente.Sono molto preoccupata perche’ rispetto al resto del piede questo dito risulta gonfio ma soprattutto rigido.Che cosa puo’ essere successo se le lastre , come dice il medico ,sono tutte a posto?A 35 anni e’ deprimente restare con una menomazione del genere,voglio risolvere il problema ma non so come.Mi dia un consiglio.Cordiali saluti Greta

    • dott. Fabio Lodispoto

      Gentilissima sig.ra Greta,
      per darle un parere orientato mi dovrebbe sottoporre, allegandole su questo spazio, le immagini delle radiografie eseguite nell’immediato postoperatorio e quelle più recenti. Una ipotesi plausibile tuttavia si può azzardare: avendo subito un ritardo di consolidamento del calcagno è stata costretta a mantenere il piede fermo senza camminare per un periodo prolungato, favorendo lo sviluppo di aderenze connettivali che limitano il movimento articolare dell’alluce. Se con la fisioterapia non risolve si può pensare ad una lisi manuale delle aderenze in anestesia.
      Cordialità dott Fabio Lodispoto

      • Greta Salentino

        Buonasera dott.Lodispoto,la ringrazio per la sua cortese attenzione,qui sotto trova i link delle mie radiografie ,perche’ non riuscivo a caricarle qui nei commenti.Cordiali saluti Greta.

        Prima radiografia immediato post operatorio 24/10/2016
        http://imgur.com/a/5fYRI

        Seconda radiografia dopo un mese 25/11/2016
        http://imgur.com/a/IfbEA

        Terza radiografia del 13/01/2017
        http://imgur.com/a/8K7WE

      • dott. Fabio Lodispoto

        Gentilissima sig.ra Greta,
        la correzione dell’alluce è ottimale, ma il consolidamento della falange è ancora incompleto. Si deve quindi avere prudenza nel dare indicazione ad uno sblocco manuale delle aderenze in anestesia.